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沙田镇“8·30”一般淹溺事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2021-01-05 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]


        2020830晚上,位于沙田轩码头发生一起淹溺事故,造成一人死亡,直接经济损失约171万元。

    事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)等有关法律法规的规定,东莞市人民政府于2020831日批准成立了由沙田镇政府、市港航事务中心、应急管理分局、公安分局、人力资源和社会保障分局、司法分局、镇总工会和阇西村委会有关人员参加的沙田镇“8·30”一般淹溺事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事单位情况

1、事发区域属于东莞荣轩货柜码头有限公司(以下简称“荣轩码头”),该公司19961101日成立,住所:东莞市沙田镇斜西村,统一社会信用代码:9144190061776836XN,类型:有限责任公司(台港澳与境内合作),法定代表人:黎恩厚,注册资本:2368.42港币,经营范围:经营码头货物(包括集装箱)之仓储及装卸等业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)该公司持有东莞市交通运输局核发的《中华人民共和国港口经营许可证》,证件编号:(粤管)港经证(0037)号,有效期至:2022329日。该公司还获得了广东省港口协会评定的《交通运输企业安全生产标准化建设登记证明》(编号:2019-20-113351),达标等级:三级,有效期:20191230日至20221229日。

(二)事故相关人员情况

1高银汉族53岁,身份证号码:xxxx,户籍住址:福建省平潭县流水镇东美村东美92号,从事船舶配件经营业务,系本起事故中的死者。

2、李汉族46岁,身份证号码:xxxx,户籍住址:福建省平潭县流水镇裕藩村裕藩59号,和高银一起合伙船舶配件经营业务。李华和高银无经营实体店铺,无办理营业执照。

3林克建汉族63岁,身份证号码:xxxx,户籍住址:福建省平潭县流水镇裕藩村裕藩44号,从事司机职业,其在本起事故发生前开车将高银送至荣轩码头。

4、吴龙明,男,汉族,50岁,身份证号码:xxxx,户籍住址:福建省平潭县苏澳镇民主村玉屿328号,系恩赐8号船船主,事发前其向高银订购了一个导航仪。

5、黎恩厚,男,49岁,汉族,身份证号码:xxxx,户籍住址:广东省东莞市莞城区榕树角大街六号楼12楼,系东莞荣轩货柜码头有限公司的法定代表人。

6、钟天长,男,33岁,汉族,身份证号码:xxxx,户籍地址:江西省赣州市于都县马安乡贡布村中屋20号,负责东莞荣轩货柜码头有限公司的生产工作。

)事故现场情况

事故现场位于沙田镇荣轩码头岸边,恩赐8号船舶和耀德昌号船舶并排停靠在荣轩码头,耀德昌号船舶与码头边相距约2米,在其驾驶室外侧船舷与码头岸边架设了一部长约3.5米、宽0.5米的简易木板桥,在木板桥下方铺设了一张安全网。事发后在该网中间发现高银此次的货物,现场附近没有监控摄像头。


二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

202083019时许,高银打电话给林克建说他在麻涌镇碧水湾叫林克建开车去接他然后去沙田镇荣轩码头送一件货物(导航仪)。1950分许,高林二人赶到荣轩码头的大门口保安室,码头保安员已了解高林二人进入码头是配送配件给恩赐8号船,保安员与现场值班员确认恩赐8号船正在靠泊码头后,随即要求驾驶员林克建登记相关信息,要求戴上安全帽和救生衣才能进入码头并且要求驾驶员签收《东莞荣轩货柜码头有限公司(外来人员、车辆)安全生产告知书》,保安员同时对该车辆进行检查时发现该车辆里自备了足够救生衣和安全帽,于是保安员便让该车辆驶入码头。高林二人到了荣轩码头4号泊位并想把车开上岸边时,被值班员钟天长发现并阻止。钟天长要求高林二人把车辆停放在非作业区,同时叫车上人员戴好安全帽和救生衣装备后,等船只靠岸并完成作业后再靠近船只。

林克建按要求把车开到了非作业区,钟天长就到耀德昌号船尾对出的位置指引耀德昌号货船卸货。林克建将高银放下车后,便开车去给车加油,高银只戴上了黄色安全帽,携带货物前去码头送货(接收货物船只为恩赐8号船)。恩赐8号船舶未停靠在码头泊位上,停靠在耀德号货船旁,需要先进入耀德号货船才能到达恩赐8号船舶。2023分许李华给高银打电话打不通,就赶往码头去找人。21时许林克建加完油回到荣轩码头接到李华电话,说找不到高银,让其去船上找下,结果还是没找到。李华在2130分许赶到码头一同寻找,后来发现高银所带的货物落在停靠在码头边上的耀德昌号货船与码头之间的安全网上,怀疑高银很可能落水了。李华于是打电话报警(求助),码头方联系了搜救队在耀德昌号附近进行搜救,直到31340分左右将高银打捞上来,当时高银已经死亡。

(二)应急救援情况及评估

接到李华的报警后沙田派出所第一时间出警赶往事故现场,荣轩码头公司联系搜救队伍进行打捞死者尸体于831日凌晨340分左右被打捞上岸。现场确认高银已死亡后再次报警,沙田派出所派员于凌晨5时许到达现场进行勘验。831日上午,沙田应急管理分局接到事发当地村委会的报告后,立即派员前往事发现场调查了解情况,协调善后处置。沙田镇委、镇政府高度重视,要求各部门紧密合作,科学研判事故发生原因,做好事故调查及善后工作。

经评估,事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,事故应急处置到位,搜救和打捞过程未发生次生事故。

(三)善后处理情况

事故发生后,死者高银的合作伙伴李华积极与死者家属沟通协调,并对其进行安抚。202095日,事故相关方与死者家属就赔偿问题协商谈妥,签订了《和解协议书》约定的赔偿款已全部支付完毕。死者家属对高银的死因没有异议未同意对高银的尸体解剖进行法医鉴定,申请办理了遗体火化事宜,死者遗体于97日进行了火化。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)伤亡人员情况

本次事故共造成1人死亡,死者53岁,福建省平潭县流水镇东美村人。居民死亡医学证明(推断)书(编号:4400002018219435)显示高银的死亡原因为溺死。

(二)直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约171万元。

四、事故原因及性质认定

(一)调查情况

事故现场在东莞荣轩货柜码头有限公司码头耀德号船舶与码头相连部位。货物落在耀德号船舶与码头相连安全网上,打捞到尸体的位置在耀德号船舶与码头相连安全网下。恩赐8号船舶未停靠在码头泊位上,停靠在耀德号货船旁,需要先进入耀德号货船才能到达恩赐8号船舶。通往耀德号货船只有一块木板相连。

现场无目击者、现场无监控视频。事发当晚,天气晴朗。

根据相关人员陈述得知,事发前高银未穿戴救生衣。

(二)事故原因

由于本起事故发生时无目击证人,事发现场也无监控视频,事故调查组穷尽一切手段尽量还原事发情况,以下事故原因系在现有证据的基础上进行分析推理得出。

高银违反了《东莞荣轩货柜码头有限公司(外来人员、车辆)安全生产告知书》第十一条的管理规定,该条规定内容是:遵守登轮纪律,禁止在未做好防护措施(安全帽、救生衣、安全带、防滑鞋等劳保用品)下进行上、下海轮,夜间冒险进入码头。其在未做好防护措施的情况下擅自进入自身不熟悉状况的码头登船,准备登上耀德号船的过程中,不慎掉入海中,落水后无法呼救,未能得到及时救援,导致溺水身亡。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定,沙田镇“8·30”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

、相关单位和人员履职情况

荣轩码头制定了本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,在一些有较大危险因素的场所和有关设施、设备上设置了明显的安全警示标志,在码头平台岸线区域设置了“慎防落水”、“请佩戴安全帽”、“临水作业区域必须穿着救生衣”等警示牌及相关标语。但荣轩码头安全管理存在疏漏,对外来人员进入码头疏于引导和监管,对潜在危险因素排查不足。

荣轩码头的主要负责人黎恩厚履行职责的情况:已建立、健全安全生产责任制;已组织制定安全生产规章制度和操作规程;已组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;已及时如实报告此次生产安全事故情况。

六、事故责任认定和处理建议

(一)高银,作为船上导航仪的经营者,自身安全意识不足,违反码头管理规定,未穿戴救生衣,擅自进入自身不熟悉状况的码头登船,在送货过程中不慎落水导致溺亡,其对事故的发生负有责任。鉴于高银在本起事故中死亡,建议不再追究其行政责任。

(二)东莞荣轩货柜码头有限公司作为涉事码头的经营方,安全管理存在疏漏,对外来人员进入码头疏于引导和监管,对潜在危险因素排查不足。对于东莞荣轩货柜码头有限公司存在上述问题,建议由港口管理部门对其进行处理。

(三)事故涉及其他法律责任,如其他当事人是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训,防范和杜绝类似事故再次发生,现提出以下事故防范和整改措施:

(一)落实企业主体责任。东莞荣轩货柜码头有限公司要认真落实企业安全生产主体责任,强化企业安全管理,全面评估企业存在的安全风险,强化危险因素辨识和管控,完善相关安全管理制度,尤其是外来人员进出码头的管理制度,增加监控覆盖区域,加强夜间巡查。

(二)加强相关方安全协作。港口码头、停靠船舶等各相关方应吸取事故教训,切实加大安全生产投入,认真组织开展安全风险辨识和管控,特别是对夜间、船上等作业,认真进行研究和实施技改,对一些危险区域增设监控设备和安全警示标识,加大安全检查、巡查的工作力度,全面落实各自的安全生产责任。

(三)切实履行监管职责。有关港航安全监管部门要认真履行监管职责,加大对港航企业的安全监管力度,指导和督促企业认真执行安全生产法律法规,扎实开展隐患排查治理,强化对从业人员的安全教育培训,确保生产经营安全。

提高自我防范能力。社会群众日常要自觉学习安全知识,增强安全意识,提高自我防范和自救互救能力。同时,自觉遵守社会规则秩序和安全生产规范要求,从根本上降低安全事故发生的几率。


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