2018年12月16日12时22分许,位于清溪镇青皇村振升路的东莞市丰广包装材料有限公司在搬运珍珠棉过程中发生一起火灾事故，直接经济损失约168万元，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市政府迅速组织清溪镇人民政府、清溪镇监察室、清溪镇总工会、清溪镇城管分局、清溪镇安监分局、清溪镇公安分局、清溪镇消防大队、清溪镇供电分局等部门于2018年12月17日成立清溪镇“12?16”一般火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故相关单位的基本情况

1、东莞市丰广包装材料有限公司（以下简称丰广公司），住所位于东莞市溪镇青皇村振升路，统一社会信用代码:                  ,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人陈康富，注册资本人民币壹佰万元，成立日期2010年9月28日，经营范围:加工、产销：塑料包装材料、绝缘材料、电子元器件等。丰广公司为珍珠棉生产企业，存放流程是：把刚在车间生产出来的珍珠棉统一放到1号仓库内放上三至五天后，让刚生产出来的珍珠棉把丁烷的残留气体彻底排放完毕后，才转移到3号库、6号仓库进行统一存放,3号仓库、6号仓库为单层铁皮结构，规模约1500平方，6号仓库内存放了约300捆的珍珠棉。

2、东莞市图美电子有限公司，无实际经营场所，营业执照住所位于东莞市清溪镇青皇村，统一社会信用代码:                      ,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人周彤彦，注册资本人民币伍拾万元，成立日期2005年7月19日，经营范围:电子技术开发；销售：电子产品；自有房产租赁等。

丰广公司承租东莞市图美电子有限公司（以下简称图美公司）的第6栋钢结构厂房，建筑面积为1900平方米，租期为3年，从2017年6月16日至2020年6月15日。

（二）事发地点钢结构厂房基本情况

事发地点位于东莞市清溪镇青皇村图美工业区的第6栋钢构厂房，建筑面积为1900平方。

（三）事故相关人员的基本情况

1、陈康元，男，39岁，汉族，江西省上饶市广丰县人，身份证号码：                   ，在丰广公司任职厂长。

2、张世龙，男，41岁，汉族，江西省上饶市广丰县人，身份证号码：                   ，在丰广公司任职珍珠棉搬运工。

3、黄良兴，男，46岁，汉族，江西省上饶市广丰县人，身份证号码：                  ，在丰广公司任职珍珠棉搬运工。

4、祝应红（死者），男，40岁，汉族，江西省上饶市广丰县人，身份证号码：                  ，2018年3月在丰广公司任职珍珠棉搬运工。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年12月16日中午12点20分左右，丰广公司的仓库管理员祝应红与张世龙一共两个人到1号仓库的珍珠棉成品搬到6号仓库内。一共搬运十几车的珍珠棉到6号仓库，一车的能存放珍珠棉16捆。经询问相关人员、查看监控视频和现场勘验后，视频材料显示两人一直搬货到12点20分左右，张世龙推着装载珍珠棉的推车走在祝应红的前面，张世龙将搬运的珍珠棉存放在南墙西侧大门附近统一摆放。张世龙刚卸完货后，祝应红随后也推着珍珠棉到6号仓库并进行卸货，卸完货后，张世龙看见祝应红拿着香烟和打火机往着6号仓库的卫生间方向走去。刚进去不到三分钟，卫生间的上方以及右侧的实体墙和厂房墙体出现炸裂现象。2018年12月16日12时23分，清溪消防大队接到市消防指挥中心转来警情：位于东莞市清溪镇青皇村葵青路图美工业区东莞市丰广包装材料有限公司发生火灾。消防大队立即出动4台消防车、12名消防员赶赴现场，于12时29分到达，对丰广公司6号仓库火灾现场进行施救，在13点20分许，通过挖掘机对事故现场清理时，才发现死者的正确位置，发现后，在场的医护人员立即对祝应红进行抢救，经抢救无效死亡。

（二）火灾情况

东莞市丰广包装材料有限公司发生火灾，过火面积1350平方米，火灾烧损东莞市丰广包装材料有限公司仓库一栋、珍珠棉一批，造成1人死亡。

（三）应急救援评估

事故发生后，张世龙以及丰广公司的相关人员立即在12月16日中午12时20分拨打120电话，清溪镇安监分局于2018年12月16日中午12时22分许，接到事故报告后，立即组织相关单位和人员前往事故发生地，拍摄现场相片，并对相关人员制作了询问笔录。据起事故单位供述，当日中午有2人在仓库内搬运货物，其中1人下落不明，于当天下午16点许，火势已基本息灭，在清理事故现场时，经医护员人抢救后无效当场死亡，随后执法人员及时介入调查，未造成二次事故及群体事件。经评估，此次事故应急救援得当。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡，死者姓名：祝应红（身份证号码：                  ），男，40岁，汉族，江西省上饶市广丰县人，丰广公司仓管员及珍珠棉搬运工。死亡医学证明书上显示死亡原因是吸入性损伤、窒息。

（二）直接经济损失

事故方丰广公司与死者家属双方已初步达成协议，赔偿金额约126万元，另在事故中烧毁钢结构厂房1350平方、珍珠棉300余捆，经济损失达42余万元，经核算，事故造成直接经济损失共计约168万元。

四、事故原因及性质认定

（一）事故直接原因

祝应红在作业过程中违反丰广公司在仓库及生产车间内禁止吸烟的规定，在储存珍珠棉的6号仓库卫生间违规吸烟，引燃仓库内残留的易燃气体丁烷，发生爆燃导致火灾事故。

（二）事故间接原因

丰广公司未落实本企业主体责任；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，清溪镇“12?16”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履职情况

（一）丰广公司履职情况

丰广公司未落实本企业主体责任；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二)丰广公司主要负责人履职情况

丰广公司的主要负责人陈康富已建立、健全本单位安全生产责任制；已组织制定本单位安全生产规章制度及操作规程；已组织制定并实施本单位的安全事故应急救援预案；已组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

六、事故责任认定及处理建议

（一）根据清溪镇“12?16”一般火灾事故技术报告中显示，认定该起事故是由于祝应红在6号仓库的卫生间抽烟，引燃仓库内残留的易燃气体丁烷发生的事故。祝应红在作业过程中违反丰广公司在仓库及生产车间内禁止吸烟的规定，厂区内也张贴禁止吸烟的警示标志。鉴于祝应红在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）丰广公司未落实本企业主体责任；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议属地应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其依法进行处理。

（三）丰广公司主要负责人的责任认定及处理建议：鉴于丰广公司主要负责人已履行相关职责，对事故不负有责任，不予追究其责任。

（四）事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）珍珠棉生产企业应落实企业主体责任，应制定本单位的培训计划要全面开展，对作业人员加强相关的培训教育，应建立健全隐患治理方案和实施检查计划，定期开展应急预案演练，应在生产车间显眼处张贴明显的警示标志，做到不留死角，把事故隐患扼杀在事故发生前。

（二）珍珠棉生产企业要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强对现场作业人员的安全生产教育，加强对作业现场的安全管理工作，杜绝违规作业，认真排查事故隐患和不安全苗头，切实防止类似事故再次发生。

                                                       东莞市清溪镇“12?16”一般火灾事故调查组

                                                                   2019年3月25日