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大朗镇“5?14”一般高处坠落事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2018-08-07 来源: 市应急管理局 [打印页面]    [关闭页面]


 

20185141418分许,清洗工人刘小平在东莞市大朗镇黄草朗社区美怡区166号清洗建筑物外墙时,不慎从3楼坠至地面,后送至大朗医院进行抢救,201861027分经抢救无效死亡。为进一步查明事故原因,明确事故责任,吸取事故教训,做好事故善后工作,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》(东府办函〔2014413号)精神,东莞市政府于2018517日成立了由大朗镇副镇长叶卓辉同志为组长,大朗安全监管分局、大朗公安分局、大朗镇监察室和大朗镇总工会等有关人员参加的大朗镇“5?14”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位、人员情况

卢达华,男,  族,  岁,身份证号码:                ,户籍地址和实际住址均为                                  ,工作单位                ,职务    ,大朗镇黄草朗社区美怡区166号外墙清洗的定作人。

刘小平,男,  族,  岁,身份证号码:                  ,户籍地址:                                ,平时以个人名义承揽开孔、室内清洁、外墙清洗等工作为主,大朗镇黄草朗社区美怡区166号外墙清洗的承揽人。经查询“全国特种作业人员考核查询系统官网”(网址:http://www.qgcaozuo-gov.com/),未能查到刘小平获取的相关特种作业证件信息。

(二)事故工程基本情况

1、事故工程情况。事故地点位于大朗镇黄草朗社区美怡区166号,项目为房屋单面外墙清洗,清洗面积约200平方米,高约13米(4层),工程价为2000元。与美怡区166号相隔约2米处为已完工的新建楼房(业主卢达华),此楼房建设过程中水泥渣飞溅弄脏美怡区166号外墙,遂56日卢达华通过黄辉伦(男,   岁,          )、杨秀龙(男,   岁,            )联系有外墙清洗经验的刘小平来进行外墙清洗,口头约定费用为2000元,双方未签订书面协议。2018510日,刘小平独自一人开始外墙清洗,从顶层往下作业,截至事发时,已完成第4层外墙清洗,正进行第3层清洗。

    2、事故涉及的设备情况。事故涉及的设备为刘小平清洗外墙时使用的吊具为座板式单人吊具,系刘小平自行携带。现场发现,吊具使用的绳索为锦纶材质编织绳,直径18mm,一处断成两截,其余外皮存在多处破损,且未见坠落悬挂安全带、安全短绳、自锁器等坠落保护系统。作业时,刘小平将绳索串连楼顶两个满水的水桶(约共50kg)折成两股,一股作为工作绳,一股作为安全绳,并在楼顶女儿墙沿口处加垫1个胶袋,防止绳索因磨损而断裂。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2018510日,刘小平独自一人来到东莞市大朗镇黄草朗社区美怡区166号楼进行外墙清洗,使用座板式单人吊具从顶层开始往下清洗。5141418分许,刘小平在进行第三层外墙清洗时,因使用的吊具工作绳断裂,从约10米高处坠落至地面。附近人员听到响声,跑到现场看到刘小平头部受伤流血,并拨打120急救电话和110报警电话。

(二)事故应急救援处置情况

5141416分,公安值班民警到达事故工地现场,开展事故处置和现场维护。5141425分,120救护车抵达了事故地点,将刘小平送至大朗医院进行抢救,201861027分,刘小平经抢救无效后死亡。大朗安全监管分局接到事故信息后,及时向大朗镇应急办和市安全监管局报告了事故情况,并按规定上报了事故信息。2018528日,死者家属与事故相关方已达成赔偿协议,当地社会秩序平稳。

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡,死者情况如下:

刘小平,男,   族,初中文化程度,    岁,户籍地址:                         2018510日到事故地点做清洗外墙工作。

(二)直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失为76.8862万元人民币。

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

刘小平使用的吊具工作绳断裂,且缺乏安全防护措施。作业时,刘小平使用的吊具工作绳断裂,安全绳由于和工作绳串连同一个挂点装置,未能起到安全防护作用,且该吊具未单独配置坠落保护系统(如坠落悬挂安全带、安全短绳、自锁器等),导致刘小平高处坠落。

(二)事故间接原因

刘小平作为事故工程承揽方,不具备相关资质和安全条件,从事外墙清洗作业;未取得高处作业资格证,持证上岗;未履行安全管理职责,及时发现绳索存在断裂风险并消除隐患。

(三)有关部门、单位履职情况

1、大朗安全监管分局履职情况。根据《关于开展高处作业安全专项整治行动的通知》(朗安监管〔201724号)的要求,大朗安监分局于20178月至11月在全镇范围内集中开展高处作业安全专项整治行动,此次专项整治行动的对象为全镇范围内家电安装维修、室内装饰、户外广告、防盗窗安装等从事室内外高处作业的生产经营单位,截至11月底,分局出动检查人员115人次,检查企业56间次,发出指令书8份。根据《关于开展工商贸行业“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动的通知》(东安监管〔2017367号)的通知,大朗安全监管分局经研究制定了《大朗镇工商贸行业“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动方案》(朗安监管〔201731号),联合个社区村于20171124日进行全面排查,截至1229日,大朗镇共出动人员1176人次,排查生产经营单位588家,排查隐患490处。

2、黄草朗社区居民委员会履职情况。2017829日收到《关于开展高空作业专项行动整治工作的通知》(朗安监管〔201724号),为认真落实通知要求,我社区安全办组织一支检查队伍,到辖区内的重点企业传达通知的要求,并对企业工厂进行检查,检查企业14家,其中重点防高处坠落事故防范企业1家。

(四)事故性质

经调查认定,大朗镇“5?14”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对大朗镇“5?14”一般高处坠落事故有关责任人员做出如下处理:

(一)刘小平,作为外墙清洗的承揽人,违反相关安全管理规定,导致事故发生,对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

(一)落实安全生产主体责任

生产经营单位或个人在工程发包、承揽前应审核承包单位和作业人员的相关资质条件,不具备资质和安全条件的,坚决做到不发包。发包时,双方应签订书面合同,明确双方的权利和义务,约定相应的安全生产责任,并落实各自的安全管理职责。

(二)强化作业人员安全意识

加强各类作业人员安全生产教育和培训,提高作业人员安全意识和风险隐患辨识能力,减少违章作业发生。同时,高处作业人员应持证上岗,作业时佩戴安全帽、系安全带,设置防坠落安全措施。

(三)严格落实“三防”会议精神

有关单位应严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故专题会议精神,加强安全意识宣传,将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员,提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护,坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。

 

 

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