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清溪镇“7·25”一般高处坠落事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-11-23 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]



2020725日上午1140分许,东莞育嘉电子有限公司发生了一起高处坠落事故,造成两名空调安装工人一人死亡一人在受伤。

为查清事故原因,认真吸取事故教训,严肃追究事故责任,东莞市人民政府于2020729日成立了由清溪镇人民政府监察室、清溪镇总工会、清溪镇公安分局、清溪镇商务局、清溪镇应急管理分局组成的清溪镇7·25”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、查阅资料和调查取证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将调查处理情况报告如下:

  1. 基本情况

(一)事故相关单位及人员概况

1、东莞育嘉电子有限公司(下称育嘉公司),位于东莞市清溪镇铁松村香窝工业区,法定代表人:陈鸿毅,注册资本:陆佰万港币,成立日期:20101229日,经营范围:生产和销售电脑周边产品(变压器、线圈、电源供应器、LED灯、LED电源供应器、变频器等)。

2、东莞市塘厦益仁电器经营部(下称益仁经营部),位于东莞市塘厦镇凤凰岗大道46号,经营者:杨玉强,注册日期:20141216日,经营范围:销售、安装、维修家用电器。TCL空调东莞塘厦、凤岗、清溪售后服务网点。

3、东莞市精东信息科技有限公司(下称精东公司),位于东莞市塘厦镇林村社区塘厦大道北552102号铺,法定代表人:冯芳,注册资本:人民币壹佰伍拾万元,成立日期:201883日,经营范围:信息技术研发;批发、零售办公设备及耗材、家用电器、日用品、电子产品等。

4、深圳十分到家服务科技有限公司(下称十分到家公司),法定代表人:张少勇,成立日期:2016531日,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1A201室(入住深圳市前海商务秘书有限公司),经营地址:深圳市南山区中山园路1001TCL国际EF53B区。

4、王孟,男,汉族,出生日期:198667日,身份证住址:河南省新野县上港乡亭陂村王庄七组,身份证号码:                ,益仁经营部空调安装工。经特种作业操作证查询平台查询,其未持有特种作业操作证(高处作业)。于事故中受伤,死者王进国儿子。

5、王进国,男,汉族,出生日期:1961318日,身份证住址:河南省新野县上港乡亭陂村王庄七组,身份证号码:                ,益仁经营部空调安装工。经特种作业操作证查询平台查询,其未持有特种作业操作证(高处作业)。于事故中死亡。

6、冯家威,男,汉族,出生日期:1986221日,身份证住址:湖北省咸宁市咸安区马桥镇仁窝村一组38号,身份证号码:                。精东公司销售员。

7、张宏志,男,196922日出生,身份证住址:台北市信义区松德路101号,身份证号码:          。育嘉公司总经理。

8、陈方仕,男,196553日出生,身份证住址:四川省营山县三元乡兴福村4组,身份证号码:                   。育嘉公司总务。

  (二)事故相关各方关系

  1、育嘉公司与精东公司的关系

育嘉公司向精东公司购买空调,形成货物买卖关系;精东公司销售的TCL空调,含安装服务与赠送支架。

2TCL空调销售与安装售后服务方等关系

1)精东公司向消费者销售TCL空调。通过客户自己或精东公司打售后安装电话等方式,由TCL系统直接派单到相应区域的售后服务网点,由网点派人上门安装;还可精东公司直接告知售后服务网点派人安装、客户直接联系安装师傅、精东公司告知安装师傅等方式,上门给客户安装空调。

2)十分到家公司与益仁经营部签署《TCL空调2020年承揽服务协议书》,委托益仁经营部负责东莞地区的TCL品牌的安装、维修服务工作,产品为家用空调器与窗机(唱吧)。该《协议书》包含了服务理念、双方权利与义务、配件的提供等共九部分内容。在双方权利与义务中,约定十分到家公司有免费为益仁经营部培训安装、维修人员等义务;益仁经营部有对用户实行免费安装、包修期免费维修的服务政策,有对其安装、维修人员加强安全教育,做好安全保护措施、办理相应人身意外保险,有遵守《安全法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等法律法规规定,有对包修范围外的产品根据十分到家公司的收费标准规定向用户收取维修费用以及零部件费等义务。

3、王孟、王进国与益仁经营部的关系

王孟、王进国属益仁经营部的从业人员,均未签订劳动合同。劳动报酬采用计件工资方式,两人一组,安装一台空调费用按空调匹数计算,分别为一匹和一点五匹80元、两匹90元、3100元。在客户处拆旧的空调,基本由安装人员自行协商费用并支付、收取。

(三)空调销售、拆除、安装情况

20207月,张宏志和朋友到精东公司为育嘉公司购买空调。张宏志通过冯家威从精东公司购买了12TCL空调准备安装到育嘉公司,并前后支付了两万一千元定金(其中一千元为微信支付,两万元为育嘉公司打入精东公司)。双方未签订任何协议。724日,精东公司将张宏志所购的TCL空调送至育嘉公司后,冯家威未将需安装情况告知益仁经营部,而是直接通过微信知会了王孟。725日,王孟和王进国来到育嘉公司进行空调安装。工作开始前,育嘉公司办公楼三楼干部宿舍内原有的两台空调需要拆除后安装新购空调,陈方仕与王孟协商将两台旧机交由王孟回收自行处理,并由王孟补回一百元给育嘉公司,以此作为王孟拆除两台旧空调费用。协商结果得到了张宏志认可。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

725日上午九点许,王孟和王进国到达育嘉公司,与陈方仕确认好空调安装位置和拆除费用事宜后,准备拆除育嘉公司办公楼三楼干部宿舍原旧空调后安装新空调。随后王孟和王进国开始拆除、安装工作。王孟和王进国顺利拆除和安装了第一台空调,第二台空调为柜式空调,由内机和外机两部分组成。内机装在宿舍房间一角落,外机装在距离宿舍房间阳台约1米水平距离的外墙上,距离地面约8米高,阳台围墙0.9米高。外机由3颗螺丝固定在由两个三角铁支架组成的固定底架上,三角铁支架分别在外机左右两边,分别用三个爆炸螺丝固定在外墙上。1130分许,王孟和王进国拆除了内机后准备拆除外机,王孟未找到固定安全绳的点,于是王孟用安全绳一头绑在自己腰上,王进国站在阳台围墙旁边,手拉绳子,并将绳子缠绕在脚掌一圈,脚掌踩住绳子。王孟从阳台跨到空调外机上,脚踩外机支架,身子趴在空调外机上,开始拆除外机与支架的固定螺丝。王孟发现该3颗螺丝锈死,拆不下来,转而开始拆支架与外墙之间连接固定螺丝。在拆除其中一个三角支架的爆炸螺丝过程中,王孟拧开了其中两颗爆炸螺丝的螺母,在拧第三颗螺母的时候,螺母拧到一半,外机突然坠落,王孟也跟着坠落,坠落过程中因王进国拉住安全绳瞬间停了一下,接着又往下坠。王孟先是坠落到办公楼一楼搭建的挡水铁皮上,后又摔到了地上。王进国受王孟下坠重力作用,被拉扯出阳台外墙,从三楼直接坠落到地面。12时许,120”救护车到达现场进行抢救,后将两人转送清溪医院抢救。

箭头 5拆除旧空调的位置

育嘉公司办公楼

坠落的空调外机及其一只三角支撑架

(二)应急救援情况

事故发生后约10分钟,120”救护车到达现场,医务人员对两人进行了现场抢救,后转清溪医院救治。30分钟后,清溪镇应急管理分局值班人员和清溪镇公安分局、铁松村委会负责人赶赴现场,对事故现场进了勘察和保护,未造成次生事故。经评估,本次事故救援及时、得当。

  1. 事故伤亡情况及直接经济损失

  (一)事故伤亡情况

该事故造成王进国一人死亡,王孟一人受伤。

王进国,男,59岁,经清溪医院临床诊断:1.颅脑损伤;2.胸腹腔壁和脏器损伤;3.肺挫伤;4.多发肋骨折;5.左尺挠骨骨折;6.创伤性失休克;7.弥漫性血管内出血。于725162分宣告临床死亡。

王孟,男,34岁,经清溪医院诊断:骨盆骨折、胸腰椎多发性骨折。依据《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-1986,王孟属重伤。

(二)直接经济损失

  王孟、王进国住院治疗费用和王进国火化费用共为50640.31元,现各方当事人未谈妥伤亡赔偿金额。

   四、事故发生的原因和性质

(一)事故发生的直接原因

根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等规定,事故直接原因为:

1、人的不安全行为:王孟在拆除外机,需先拆除外机的支架,而其站在外机支架上,自己站在了被拆除物上的作业方式,一旦支架坠落,其个人也必然随之坠落,是一种冒险作业。王孟和王进国在拆除空调的高处作业过程中,安全绳未固定在固定物上,而是将安全带缠绕在王进国的脚上,导致王孟坠落的重力带着王进国一齐坠落。

 2、物的不安全状态:本起事故作业,没有高空作业操作平台,王孟在拆除时站在被拆除的物体上,被拆除物体不可做为悬空操作平台,存在物的不安全状态。

(二)事故发生的间接原因

1.益仁经营部聘请未持有特种作业操作证(高处作业)的从业人员王孟、王进国从事空调安装工作;益仁经营部未对王孟、王进国进行安全生产教育培训,使其掌握必备的安全生产知识。

2、十分到家公司与益仁经营部签署《TCL空调2020年承揽服务协议书》,未依《中华人民共和国安全生产法》、依合同对益仁公司的空调安装人员作业资质进行审核,未对安装从业人员教育培训进行进行审核,十分到家公司未对益仁经营部的安全生产工作进行统一协调、管理。

(三)事故性质

  该起事故是发生在益仁公司从业人员在安装空调时,因从业人员违章作业、生产经营单位未尽管理责任而导致的伤亡事故,属一般生产安全责任事故。

 五、事故责任认定及处理建议

本事故调查组认为,在确定了本事故属一般生产安全责任事故情形下,核心是事故各相关单位与人员的安全生产违法行为及是否应对事故负责的问题。

(一)责任认定

  1、关于益仁经营部的违法行为与事故责任

本次事故中伤亡人员王孟、王进国属益仁经营部的从业人员,劳动报酬按计件方式,王孟、王进国所从事的生产经营活动,属于益仁经营部生产经营活动的固有部分,益仁经营部应对其生产经营活动的安全生产管理负责,因此,益仁经营部应对本起事故负主体责任。

有必要说明的是,第一,育嘉公司需要安装空调的信息是由冯家威直接知会给王孟,王孟和王进国在事故前也未告知益仁经营部到育嘉公司安装空调。但是,十分到家公司和益仁经营部并未对空调报装流程进行明文规定,十分到家公司是根据空调安装完毕后安装工上传的安装信息将安装费用支付到各网点,益仁经营部也是根据安装信息将安装费用支付给安装工。王孟无论经何途径获得空调安装信息,安装完毕后都需从益仁经营部拿得报酬,益仁经营部也会从中盈利;第二,本起事故具体发生在王孟、王进国拆除客户的旧机过程中,是否属于益仁经营部的安全生产管理范围。调查组认为,王孟、王进国属于益仁经营部的从业人员,益仁经营部不仅需对作业资格、安全教育培训负责,还需要对安装生产经营活动中的有紧密联系的作业进行负责,而益仁经营部未建立健全相关安全生产规章制度,未对安装经营活动中的拆除活动进行规范,实为放任从业人员在安装过程中进行与安装紧密联系作业的安全管理;另,参照《中华人民共和国建筑法》之规定,拆除与建设同一性质,而空调安装也存在着拆除后的安装。益仁经营部对本起事故负有责任。

  2、十分到家公司有违反《中华人民共和国安全生产法》的违法行为与事故责任

 从本案调查的证据来看,TCL空调的销售与售后服务模式,为客户(消费者)从精东公司购买空调,由十分到家公司负责指派益仁经营部进行安装,再由益仁经营部指派从业人员具体进行。虽在实践操作中,有多种通知从业人员安装的模式,但是不管何种模式,从业人员只有在安装后录入系统,最终由十分到家公司进行安装费用的支付,再由益仁经营部与从业人员进行提成分配。虽然十分到家公司与益仁公司签署的是承揽协议,但是在判断是定作承揽还是发包承包,仍需以价值需求进行区别。十分到家公司并不是如客户(消费者)需求益仁经营部及从业人员的结果价值;空调安装是TCL空调销售、售后服务工作的一部分,可以认定十分到家公司是将自己的生产经营项目的一个环节,发包给益仁经营部,十分到家公司需求的是益仁经营部及从业人员的手段价值。十分到家公司仍需对其发包的生产经营项目进行统一协调、管理。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定,生产经营项目的发包方,需与益仁公司签署专门的安全生产协议,对承包方进行安全生产统一协调、管理之责,《承揽协议》也有十分到家公司对从业人员培训之义务,而王孟、王进国未持有特种作业资质,深圳十分到家公司也未对王孟的资质进行有效审核,虽然益仁经营部对王孟、王进国进行部分安全生产教育培训,但是时间、内容、记录等都未依法进行,十分到家公司对此未尽到发包方的统一协调、管理职责。

  3、王孟、王进国的违法行为与事故责任

 王孟、王进国明知自己未持有特种作业资质,而从事空调安装的高处作业工作;在拆除时,王孟站在被拆除的物体上,王进国未将安全带牢固固定,而是缠绕在自己的脚上,对此事故有重大过错,对事故负有责任。

  4、关于精东公司、育嘉公司等的违法行为与事故责任

精东公司只是空调的销售方,在本起事故中,精东公司只起到售后安装的通知义务,并无负责安装活动的安全生产管理责任;育嘉公司与王孟、王进国协商拆除空调及费用,但因育嘉公司属于定作人,且按一般社会认识,有理由相信TCL品牌的售后是有资质作业人员,不宜认定其对合同相对方、承揽方的人员具有安全管理义务。

(二)处理建议

1、益仁经营部(经营者:杨玉强,公民身份号码:                       )未建立健全规章制度,未按规定对从业人员进行安全生产教育培训,未确保从业人员具备必要的安全生产知识,聘请未持有特种作业资质从业人员进行作业,导致事故的发生。建议由东莞市应急管理部门进行行政处罚。

2、十分到家公司未按规定对从业人员进行安全生产教育培训,未对承包方安全生产进行统一协调、管理,违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,建议深圳市应急管理部门对其进行行政处罚。

3、王孟、王进国从事空调安装的高处作业工作未持有特种作业资质,冒险作业,因从业人员非生产经营单位,而伤亡又是其本人,故建议不追究行政、刑事责任。

  4、其他建议

本起事故所涉各生产经营单位、从业人员,同时构成侵权等民事责任,建议各方通过其他法律途径另行解决。

六、事故防范和整改措施

(一)清溪镇7·25”一般高处坠落事故暴露了益仁经营部安全意识淡薄、管理混乱,安全生产主体责任落实不到位等问题。益仁经营部务必切实加强安全生产管理工作。一要建立、健全本单位安全生产责任制;二要组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;三要确保空调安装、维修员工持有高处作业证、电工作业证,涉及大中型制冷与空调设备的安装、维修人员,还必须持有制冷与空调作业证;四要加强员工安全生产教育培训,保证员工具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施;五要加强作业现场管理,严格执行保障安全生产的国家标准和行业标准;六要保障员工工伤保险待遇。

(二)深圳十分到家服务科技公司作为售后责任方,一、务必规范、完善售后服务流程;二、务必对售后服务承揽方进行协调管理,督促各承揽方落实各项安全措施;三、通过线上、线下等多种形式对空调安装、维修人员进行安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能。建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

(二)清溪镇商务局要进一步加强家电维修服务业的指导、协调和监督管理工作,规范家电维修服务业市场经营秩序,维护家电维修服务经营者和消费者的合法权益,及时排查家电维修服务业的风险隐患,促进行业健康发展。

(三)清溪镇政府要加强高处作业安全宣传教育。一要在电视、报刊、网络等媒体上对高处坠落事故进行报道,深入剖析事故原因及其中教训,教育广大群众提高高处作业安全意识,牢固树立高处作业安全观念;二要大力开展高处作业安全培训,组织群众了解电气安全知识;三要加大对负有安全监管职能人员的业务培训,提高发现高处作业安全隐患问题的能力;四要督促各生产经营单位落实主体责任,对企业高处作业设施、设备、工具进行隐患排查。

七、其它内容

 

 

清溪镇7·25”一般高处坠落事故调查组

                               20201028













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