2018年7月9日7时06分许，当事人张灿荣（居民身份证号：                   ）驾驶粤ZBW75港号重型半挂牵引车（隶属清远市南昌（深业）运输有限公司）行驶至G107国道东莞市大岭山镇金多港对出路段（杨屋村辖区）时，车辆与一辆由当事人杨桂明（居民身份证号：               ）所骑的两轮电动车发生碰撞，造成当事人杨桂明当场死亡及车辆损坏的交通事故。2018年7月10日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山交警大队、大岭山交通分局、大岭山杨屋村委会组成的大岭山镇“7·9”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）负责本次事故的调查工作,同时邀请清远市新城区人民政府派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

 (一)肇事车辆情况：

1、粤ZBW75港号重型半挂牵引车，厂牌型号为奔驰牌，车身颜色：红，车辆使用性质：货运，车辆识别代码号：             ，发动机号：         ，驾驶室核定载客：2人，核定载质量：22000千克，总质量：38000千克，空车,事故发生时实际载客1人。机动车登记所有人:清远市南昌（深业）运输有限公司，登记地址：清远市南昌（深业）运输有限公司，注册登记日期为2013年7月4日，检验有效期至2018年9月21日。

车辆投保于中国人民财产保险股份有限公司，强制险保单号：                 ，商业保险单号：                 ，第三者责任保险300万，有效期至2019年5月31日。

因该车属港澳牌照车辆，无法经公安交通综合信息应用平台查询车辆的违法记录及历史事故记录。

2、电动自行车，车辆型号：普通牌电动车，车号：无号牌，车辆电动机号：         ，车架号：不详，车辆重量:41.70kg,车辆功率：350w以上，电压：48v，无法查询到电动自行车的违法记录及历史事故记录。

(二)肇事驾驶人情况：

1、粤ZBW75港号重型半挂牵引车驾驶人：张灿荣，男，汉族，1974年1月29日出生，户籍地：广东省罗定市罗镜镇                  ，于2013年12月24日在广东省云浮市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，驾驶证号：                 ，准驾车型A1A2，有效期至2023年12月24日,当前驾驶证状态为正常。符合驾驶重型半挂牵引车资质。张灿荣取得云浮市交通运输局颁发的道路运输从业资格证，有效期至2021年8月18日，是陈根喜聘请的员工。

经公安交通综合信息应用平台查询，张灿荣近三年有4条交通违法记录，均已处理；近两年无历史事故记录。

事故发生当天，经大岭山交警大队现场对张灿荣进行酒精呼气测试，测试结果为0毫升，没有涉嫌酒后驾驶。采集张灿荣尿样进行毒检，结果显示阴性，没有涉嫌毒驾。

2、电动自行车驾驶人杨桂明，男，汉族，1965年11月13日出生，户籍地：河南省唐河县                 ，身份证号码：                 ，于2008年2月23日在广东省深圳市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，驾驶证号：                 ，准驾车型C1D，有效期至2024年2月23日,当前驾驶证状态为正常。

经公安交通综合信息应用平台查询，杨桂明近三年有无交通违法记录；近两年无历史事故记录。

（三）检验检测情况

1、大岭山交警大队聘请广东康怡司法鉴定中心抽取张灿荣血液样本进行血液中乙醇含量检验，经鉴定结论：送检的张灿荣血液中未检出乙醇成份。

2、大岭山交警大队聘请广东康怡司法鉴定中心抽取杨桂明血液样本进行血液中乙醇含量检验，经鉴定结论：送检的杨桂明血液中检出乙醇含量15.23mg/100ml; 未检出正丙醇成份，证实无因为腐败产生的乙醇。

3、大岭山交警大队聘请广东路通司法鉴定所对粤ZBW75港号重型半挂牵引车与电动自行车碰撞形态进行鉴定，经鉴定结论为：粤ZBW75港号重型半挂牵引车前部与电动二轮车尾部在第三车道发生碰撞。

4、大岭山交警大队聘请广东路通司法鉴定所对粤ZBW75港号重型半挂牵引车碰撞前瞬时行驶速度进行鉴定，经鉴定结论为：粤ZBW75港号重型半挂牵引车事故瞬间车辆速度约为61-66km/h。

5、大岭山交警大队聘请广东路通司法鉴定所对电动自行车车辆属性进行鉴定，经鉴定结论为：二轮电动车属机动车。

6、大岭山交警大队聘请广东永泰鉴定评估有限公司对粤ZBW75港号重型半挂牵引车的安全技术进行检验，经鉴定结论为：粤ZBW75港奔驰ACTR0S牵引车经简单路试检验、操作鉴定、测量鉴定，根据国家标准《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017），灯光系统、制动系统 、转向系统均符合安全技术要求（合格）。

（四）涉事单位情况

1、清远市南昌（深业）运输有限公司，于2016年6月30日取得广东省工商行政管理局核发的《营业执照》，主体类型：直通车合作经营（港资），住所：广东省清远市                 ，实际办公地址：广东省深圳市福田区                 。法定代表人：曾映欢，成立日期：1997年9月22日；于2016年10月28日取得广东省交通运输厅核发的《道路运输经营许可证》（粤交运管许可深字                 号），经营范围：出入境普通货运，出入境货物专用运输（集装箱），有效期至2018年9月21日。

清远市南昌（深业）运输有限公司，由清远市外经合作服务公司（以下简称甲方）和高捷运输有限公司（以下简称乙方）共同合作经营，甲方提供香港入境直通货车指标二十台；乙方负责出资841.6万元港币（购置车辆），负责公司经营管理、承担一切法律、经济责任和企业盈亏责任及经营风险，并向省政府和甲方缴纳直通车指标使用费（按省政府规定）。

（五）肇事车辆相关情况

粤ZBW75港号重型半挂牵引车车属单位：清远市南昌（深业）运输有限公司。

车辆实际支配人：陈根喜，男，1956年9月24日出生，户籍地：香港特别行政区新界区          ，香港身份证号：          。2013年7月，陈根喜将该车挂靠于清远市南昌（深业）运输有限公司，每月支付清远市南昌（深业）运输有限公司人民币4000元作为费用。2018年6月，陈根喜聘请张灿荣驾驶粤ZBW75港号重型半挂牵引车，工资是以每趟运营计算。

（六）事故现场情况

1、天气情况：事故发生时间为2018年07月09日07时06分许，事发时事故路段天气晴。

2、道路情况：事故现场位于G107国道东莞市大岭山镇金多港对出路段，该路段为南北走向，南往长安镇方向，北往东城区方向，双向十车道的沥青路面，设有中心水泥护栏隔离，路宽分别为370cm、370cm、375cm、360cm、330cm，路面干燥、平直。机动车道是以漆划白色车行道分隔线的沥青路面，道路标志标线设施齐全(车行道分隔线清晰、在最右侧车道设有白色实线)，道路限速80km/h。

3、货运车辆运行状态，载客载货情况：

于2018年07月09日06时10分许，张灿荣驾驶粤ZBW75港号重型半挂牵引车从深圳市皇岗口岸出发，途经莞佛高速进入G107国道到石碣镇台达电子厂装货，于07时06分许，当车辆行驶至G107国道东莞市大岭山镇金多港对出路段时发生此次交通事故，事故发生时车辆空载。

二、事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过    

2018年07月09日07时06分许，当事人张灿荣驾驶粤ZBW75港号重型半挂牵引车沿G107国道从长安镇往东城区方向靠中心水泥护栏往右数第五条车道行驶，行驶至G107国道东莞市大岭山镇金多港对出路段时，驾车往左变更车道至往东城方向靠中心水泥护栏往右数第三条车道行驶时，张灿荣所驾驶的粤ZBW75港号重型半挂牵引车车头左侧与一辆由当事人杨桂明所骑的两轮电动车车尾发生碰撞，致杨桂明连人带车倒地，随后张灿荣驾驶的车从杨桂明驾驶的车和杨桂明身体碾压而过，造成当事人杨桂明当场死亡及车辆损坏的交通事故。

（二）应急救援及处置情况

现场应急处置情况：2018年7月9日07时09分许，大岭山交警大队值班室接张生（电话：            ）报案称:在G107国道东莞市大岭山镇金多港对出路段发生一宗一辆粤ZBW75港号重型半挂牵引车碰撞电动自行车的交通事故，一人当场死亡。接报后，于07时25分许，大岭山交警大队钱炳华副大队长和事故中副中队长欧阳军明立即带领民警方俊晓、袁志文赶赴现场开展现场勘查、疏导交通，调查取证等工作，并通知大岭山医院救护中心前往现场处理死者尸体。于当日08时35分许，事故现场清理完毕，肇事车辆拖至停车场停放保管，现场道路恢复交通。随后大岭山交警大队钱炳华副大队长将事故简要情况报告市交警支队、镇政府、镇安监局。

（三）应急处置评估意见：此次事故现场处置得当，对肇事路段车流做好疏导，事故应急处置较好。

（四）善后处理情况：事故发生后，大岭山交警大队立即组织人员与镇安监局做好工作对接及上报相关调查工作进展情况，确保事故善后维稳工作顺利开展。死者尸体当天已送至市殡仪馆防腐，死者家属情绪稳定。7月30日，大岭山交警大队出具并向双方当事人送达道路交通事故认定书，认定了事故双方的责任。当事人杨桂明家属对大岭山交警大队作出的事故认定有异议并于8月2日向东莞市公安局交通警察支队进行复核,于2018年8月24日，东莞市公安局交通警察支队对大岭山交警大队作出的交通事故认定维持原定。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

1．事故造成1人死亡，死者：杨桂明，男，汉族，1965年11月13日出生，户籍地：河南省唐河县                 ，身份证号码：                 ，事故发生后杨桂明当场死亡。经法医检验，杨桂明符合钝性暴力（如交通事故）致颅脑损伤合并创伤性休克死亡。

2．事故直接经济损失约100万元。

四、相关单位履行职责情况

（一）清远市南昌（深业）运输有限公司。作为涉事车辆的所属单位，安全生产责任制落实不到位；无安全生产教育和培训情况记录；无应急救援演练记录；未督促落实重大危险源的安全管理措施；无排查生产安全事故隐患记录，疏于对挂靠车辆的安全管理。

该公司于2018年11月5日委托企业安全生产主要负责人李伯来处理该交通事故的相关事宜，并于2018年11月6号前来大岭山交通分局进行笔录的询问，并提交了清远市南昌（深业）运输有限公司安全生产管理制度和有关资质文件，未提交主要负责人履职的相关资料。公司主要负责人曾映欢未依法实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（二）东莞市交通运输局大岭山分局。作为事故辖区道路运输主管部门，深入开展各项安全生产大检查、打非治违、危险化学品等专项整治行动，全面排查治理交通运输行业安全生产隐患，狠抓安全生产各项工作措施的落实，履行了相关职能。据统计，2018年1月至9月，东莞市交通运输局大岭山分局共出动执法人员432人次，检查企业208家次，其中危运企业68家次、客运企业11家次、维修企业71家次、普通货运30家次、驾培场地27家次，驾校报名点1家次，发现隐患34宗，其中已整改31宗；安全生产事故0宗，行业秩序整体平稳有序。综上所述，东莞市交通运输局大岭山分局履职到位。

    （三）东莞市公安局交通警察支队大岭山大队。2018年至今（1月1日至7月31日），大岭山交警大队共查处各类交通违法共46342宗。其中路面查处交通违法11187宗，电子警察抓拍违法19917宗，查处涉酒驾驶180宗（酒后驾驶160宗，醉酒驾驶20宗），机动车违法占道停放15058宗，暂扣各类车辆共2334辆。7-8月，办理刑事案件18宗，拘留犯罪人员18人，办理行政案件7宗，拘留违法人员7人。2018年下半年大岭山交警大队将不断完善执法规范化建设，着重解决群众反映强烈的交通拥堵、交通事故频发、机动车乱停放、摩托车冲禁区、电动自行车违法上路等突出交通问题。同时继续规范轻微道路交通事故快处快撤工作，尽量方便群众，减少交通拥堵。继续抓好事故预防工作，不断加强夜间巡逻执勤，严查机动车超速、超员、超载以及疲劳驾驶，酒后驾驶等。大岭山交警大队将加强与镇公安、巡警、治摩办等联系，严查摩托车涉牌涉证、假牌假证、无证驾驶等行为，并切实抓好路查路检，预防和遏制重特大恶性事故的发生。综上所述，东莞市公安局交通警察支队大岭山大队履职到位。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）        事故原因

   1、直接原因

张灿荣驾驶机动车上道路变更车道行驶时，影响相关车道内行驶的机动车的正常行驶，是导致事故发生的直接原因之一。

杨桂明驾驶未悬挂号牌两轮电动车上道路行驶时，没有靠最右侧车道行驶，是导致事故发生的直接原因之一。

   2、间接原因

清远市南昌（深业）运输有限公司作为涉事车辆的所属单位，安全生产责任制落实不到位；无安全生产教育和培训情况记录；无应急救援演练记录；未督促落实重大危险源的安全管理措施；无排查生产安全事故隐患记录，疏于对挂靠车辆的安全管理。

（二）事故性质

经调查认定，东莞市大岭山镇“7·9”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

1、清远市南昌（深业）运输有限公司。作为涉事车辆的所属单位，安全生产责任制落实不到位；无安全生产教育和培训情况记录；无应急救援演练记录；未督促落实重大危险源的安全管理措施；无排查生产安全事故隐患记录，疏于对挂靠车辆的安全管理。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规的规定，建议由清远市交通运输管理部门依法对清远市南昌（深业）运输有限公司实施行政处罚。

2.曾映欢。作为清远市南昌（深业）运输有限公司法人代表、安全生产负责人，未依法实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规的规定，建议由清远市交通运输管理部门依法对曾映欢实施行政处罚。

3、张灿荣驾驶机动车上道路变更车道行驶时，影响相关车道内行使的机动车的正常行驶，致一人死亡，负事故的主要责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条的规定，涉嫌交通肇事罪。2018年7月9日被东莞市公安局刑事拘留，2018年8月10日被东莞市公安局依法执行逮捕，现羁押于东莞市第二看守所。东莞市公安局依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十条的规定，于2018年9月3日将该案件移送东莞市第二市区人民检察院审查起诉。

4、鉴于杨桂明已经死亡,建议不再追究其责任。

5、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

七、事故防范和整改措施

     东莞市大岭山镇政府、交通运输、交警等职能部门应当认真吸取本次道路交通事故的深刻教训，认真贯彻落实好中央、省、市关于安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立安全发展理念，健全完善安全生产责任体系，高度重视道路交通安全，强化道路交通安全执法，严密防范类似事故的重复发生。

   （一）交通运输部门要严厉打击各类交通违法行为，要深入排查运输企业安全隐患，进一步加强重点车辆源头管控。一是要督促运输企业对重点车辆和驾驶人进行严格把关，杜绝不符合安全标准的车辆和不具备合法从业资格人员进入道路运输市场；二是要检查辖区“两客一危”、货运车辆所属企业，道路运输企业建立健全安全生产管理制度，强化重点车辆和驾驶人监管；三是严格开展在用重点车辆安全技术检验和驾驶人资格审验，发现道路运输企业及重点车辆驾驶人实施违法行为、存在安全隐患或发生交通事故的，坚决予以依法查处。

（二）交通运输、交警等部门要加强对经营性道路运输车辆和驾驶人员的管理。一是吸取事故教训，加强从业人员的安全教育和培训，要求各运输企业结合实际，强化从业人员的安全教育和培训，保证从业人员掌握本岗位安全操作技能知悉自身在安全生产方向的责任和义务；二是强化管理制度和操作规程的执行力，督促各运输企业在制定有关管理制度和操作规程之后，要建立完善日常考评和检查机制，重点是督促从业人员严格遵守和执行，确保安全责任落实到位。

（三）政府及交警、交通等职能部门要强化交通安全的宣传教育。要加强交通安全提示宣传，切实提升交通参与者的安全意识。一是要结合典型案例、突出违法等，向“两客一危一货”等重点驾驶人推送案例通报、事故预警等警示信息；二是要继续用好隐患约谈、问题通报等有效做法，结合满分教育和审验教育工作，及时将当前事故风险隐患通报给运输企业，督促企业落实主体责任；三是要发挥短信平台、电视、新媒体等不同媒介的优势，采用短信提示、广播发布、字幕提示、警示片教育、公路沿线显示屏推送以及新媒体话题设置等方式，广泛加强交通安全宣传警示工作。

(四) 交通运输部门要加强对道路货物运输企业的监管，强化执法力度，杜绝道路货物运输车辆挂靠经营的行为。

                   大岭山镇“7·9”一般道路交通事故调查组

                                2018年12月7日