2018年12月16日19时许，位于大岭山镇太公岭莞长路段49号的东莞市维雅竹木制品有限公司内发生一起高处坠落事故，事故造成一人受伤经送东莞市人民医院抢救，目前伤者在东莞市人民医院治疗。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年12月19日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇安全监管分局、监察室、公安分局、总工会、太公岭村委会等有关负责同志参加的大岭山镇“12·16”一般高处坠落事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.东莞市维雅竹木制品有限公司，统一社会信用代码：         ，法定代表人：邓尉，名称：东莞市维雅竹木制品有限公司，类型:有限责任公司（自然人独资），经营场所：东莞市        ，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2016年11月10日，营业期限：长期，经营范围：加工、生产：竹制品、木制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

东莞市维雅竹木制品有限公司的法定代表人邓尉与实际负责人杨军系夫妻关系，邓尉全程不参与公司的生产经营活动。

2.袁光明，男，  族，   学历，   年   月   日出生，身份证地址：湖南省平江县      ，电话号码：     ，身份证号码：     ，系涉事厂房的业主。

3.杨军，男，  族，  婚，  年  月  日出生，  学历，身份证地址：湖北省孝昌县      ，身份证号码：    ，现临时住在东莞市        ，电话号码：      。系东莞市维雅竹木制品有限公司的实际负责人、涉事厂房的承租方和转租方。

4.黄林善，男，  族，   婚，   年   月  日出生，   学历，身份证地址：广东省龙川县       ，身份证号码：      ，现临时住在深圳市       ，电话号码：      。系东莞市大岭山镇太公岭村莞长路段49号二楼的承租方之一，目前已搬迁。

5.黄冠爵，男，  族，   年  月  日出生，  学历，身份证地址：广东省龙川县        ，身份证号码：     ，现临时住在深圳市     ，电话号码：     。系东莞市太公岭村莞长路段49号二楼的承租方黄林善的儿子，伤者的第一发现者。

6.黄立芳，女，  族，   婚，   年  月  日出生，   学历，身份证地址：广东省龙川县      ，身份证号码：      ，现临时住在深圳市        ，电话号码：     ，系东莞市大岭山镇太公岭村莞长路段49号二楼的承租方黄林善的妻子。

7.赖玉光，男，  族，  婚，  年  月  日出生，  学历，身份证地址：广西融安县       ，身份证号码：   ，现临时住在东莞市        ，电话号码：     。系东莞市大岭山镇太公岭村莞长路段49号二楼的承租方之一，目前已搬迁。

8.庞冬，男，  族，  婚，   年  月   日出生，  学历，身份证地址：广西博白县       ，身份证号码：       ，现临时住在东莞市       ，联系电话：      。系东莞市大岭山镇太公岭村莞长路段49号二楼的承租方之一，目前已搬迁。

9.宋红军，男，  族，   年  月  日出生，   学历，身份证地址：河南省扶沟县       ，身份证号码：    ，现长期住在东莞市       ，联系电话：     。从事回收木屑作业，无固定经营场所。

10.文遂生，女，  族，  婚，   年  月  日出生，  学历，身份证地址：四川省合江县       ，身份证号码：     ，现临时住在东莞市       ，联系电话：   。系伤者汪光云的妻子,事发当天前往大岭山镇太公岭村莞长路段49号二楼厂房协助汪光云回收木屑。

11.汪光云，男，  族，  婚，  年  月  日出生，身份证地址：四川省合江县     ，身份证号码：    。系伤者，事发当天前往大岭山镇太公岭村莞长路段49号二楼厂房回收木屑，目前已从ICU病房转到普通病房，在东莞市人民医院做后续治疗。

（二）事故其他情况

 1、涉事厂房的情况

涉事厂房业主袁光明于2013年4月份左右在东莞市产权交易中心购买了位于东莞市大岭山镇太公岭村莞长路段49号的           的厂房，厂房共三层，三楼楼梯平台开口处设有电动葫芦及防护栏，随后于2014年6月份将二楼及三楼租给杨军，租赁合同期限为2014年6月份到2019年6月份。杨军于2014年底经业主袁光明同意后，将二楼楼梯平台的墙去掉后改成卷闸门（事故点），用于大件货物运输，卷闸门由东莞市维雅竹木制品有限公司和分租的三个加工厂共同使用，无固定管理人员，由需要使用的加工厂打开，下班时关闭，日常卷闸门敞开的时候较多。事发时二楼卷闸门处未设置安全防护栏及安全警示标语。

承租方杨军于2017年到2018年期间先后将二楼车间分成三个区域，转租给三个加工厂，自己预留办公室和车间一小块地方做贸易、加工和放置物料、机器用。2017年8月15日，杨军将二楼车间的四分之一分租给庞冬做加工厂（约300平方，靠近杨军办公室）；2017年12月1日将二楼车间的一半分租给黄林善做加工厂（约600平方,靠近二楼楼梯处）；2018年9月20日将二楼车间的四分之一分租给赖玉光做加工厂（约200平方）。分租的三个加工厂均无办理营业执照。

 经现场测量，发生事故的厂房二楼卷闸门处宽2.57m，高3.1m（图1），事发时伤者在二楼卷闸门平台处，坠落高度4米（图2）

图1 事故点卷闸门高度和宽度

图2 事故点二楼平台到一楼地面高

2、协议情况

承租者之一赖玉光2018年11月19日与宋红军约定到2019年12月30日止，由宋红军派工人不定时到加工厂清理回收木屑，总费用为8000元，目前宋红军已支付赖玉光5000元，尚欠3000元尾款；11月19日当天赖玉光介绍杨军、庞冬和黄林善给宋红军，约定同时回收其他三家的木屑，期限到2019年12月30日止，宋红军与杨军、庞冬约定两家总费用为6500元/年（杨军3500元/年，庞冬3000元/年），目前宋红军已支付庞冬3000元，杨军3000元，尚欠杨军500元；宋红军与黄林善约定为4000元/年，目前已全款付清。

2018年12月12日，宋红军发信息给分租者之一的黄林善，告知他收木屑工人的电话号码，并打电话请黄林善到工厂楼下为收木屑的工人带路，黄林善在工厂楼下，见一工人骑自行车到厂，此人正是事故的伤者汪光云。宋红军安排在东莞市维雅竹木制品有限公司二楼的工人，每隔几天到厂一次，只需要负责清理和打包木屑放置在工厂里，不需要搬运木屑上车和运输，已打包的木屑在工厂集齐4到5吨后，由宋红军安排车辆拉走，月薪1000元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年12月16日下午3时许，汪光云与妻子文遂生到东莞市维雅竹木制品有限公司二楼清理和打包木屑，直到当天傍晚7时许，工作进入尾声，文遂生在二楼车间中间位置打包木屑，黄林善及儿子黄冠爵准备下楼回家，看见伤者汪光云在二楼靠卷闸门平台处打电话，一边通话一边往卷闸门方向走，此时卷闸门是开着的，二楼楼梯处的灯正常工作，卷闸门处有微弱灯光，当黄林善父子走到二楼往一楼的楼梯转角处时，突然听到有人“啊”了一声，黄冠爵跑下楼梯，看到有人躺在一楼楼梯口地面，黄冠爵上前询问，发现伤者正是收木屑的汪光云，汪光云此时意识已经模糊了，黄冠爵随即打了120救护车。随后下楼的黄林善妻子黄立芳被告知汪光云从楼上摔下来了，黄立芳转身回楼上，告诉伤者汪光云的妻子文遂生，救护车十分钟左右到达事故现场，将汪光云送往大岭山医院，文遂生随救护车赶往医院。随后伤者由大岭山医院转到东莞市人民医院进行抢救。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，大岭山镇安监分局、连平派出所、太公岭村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该企业停产停业，未造成次生事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年12月19日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，太公岭村委会积极协调工厂、伤者雇主        与伤者汪光云家属三方之间的沟通协商，做好相关善后处理工作。目前，伤者雇主和伤者家属双方正在通过法律诉讼程序，维护自身合法权益，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故共造成1人重伤，伤者：汪光云，男，系收木屑者。受伤原因：高处坠落,急性特重型颅脑损伤，脾破裂，胰腺、双肺挫伤，右侧肩胛骨、左侧肋骨等部位骨折。

（二）直接经济损失

经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约20万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

汪光云安全意识淡薄,未注意到周边不安全因素，一边打电话一边往卷闸门走，不慎从二楼平台卷闸门处坠落至一楼地面。

（二）间接原因

1.东莞市维雅竹木制品有限公司临边作业安全防护措施不足。二楼楼梯平台卷闸门未关闭，未设置防护栏，夜晚楼梯光线不足，现场未张贴安全警示标志。

2.安全培训不足。宋红军未对作业人员进行安全培训，作业前未进行安全风险告知。

（三）相关责任单位、人员履行职责情况

1.汪光云安全意识淡薄，因本人未注意到周边不安全因素，而导致事故发生。

2.宋红军作为一个独立的生产经营单位，长期从事回收木糠作业，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。综上所述，宋红军安全管理不到位。

3.东莞市维雅竹木制品有限公司，未能对车间存在的安全隐患进行排查，也未采取相应技术、管理措施，及时发现并消除隐患，也未对车间存在的安全隐患及时向工人通报、提醒；未在有较大危险因素的生产经营场所，设置明显的安全警示标志（二楼平台卷闸门处未安装防护栏和设置安全警示标志）。综上所述，东莞市维雅竹木制品有限公司安全管理不到位。

4.太公岭村委会，按照“全面检查、严格执法、彻底整治”的要求，坚持企业自查与政府督查相结合、属地为主与行业督导相结合、全面排查与重点整治相结合、监督检查与严格执法相结合，深入开展安全生产检查，推动企业全面落实安全生产主体责任，及时有效管控安全风险，全力排查治理安全隐患，依法严厉打击违法违规行为，2018年1月至今，太公岭村安全办共检查了   296家（次）企业，发现了529项隐患，并于2018年12月3日早上到东莞市维雅竹木制品有限公司进行安全生产检查，发现该企业二楼平台卷闸门处有简易残旧的木板围护，经排查，该企业：1、危险化学品未储存在专用仓库；2、未在有较大危险因素的有关设施设备上设置明显安全警示标志；3、安全设备的安装、使用未符合国家标志或者行业标准；4、未为从业人员提供符合国家标志或者行业标准的劳动防护用品；5、未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；6、安全通道堵塞等问题。太公岭村对该企业作出停电整顿的决措，要求企业整改完毕后才能恢复生产。综上所述，太公岭村委会已履职到位。

5.大岭山安监分局，对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一是根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；二是强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，今年来共检查各类生产经营单位1265家3208次；查处事故隐患4433条；共使用执法文书2128份，其中责令限期整改指令书335份、现场处理措施决定书22份；作出行政处罚37次，经济罚款248.5661万元。三是加大政策引导，以章立制，确保安全生产工作健康发展。针对大岭山镇2017年来事故发生率较高的状况，大岭山安监分局在2018年4月26日印发了《大岭山镇“防高处坠楼、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，重点整治全镇范围内所有高处作业、用电作业、物体打击等高危岗位的安全生产，加强作业场所和各类特种设备的管理,严打“三非”、杜绝“三违”，要求各村(社区)要切实加强“三防”的宣传教育力度，积极开展各种形式的安全生产教育培训,扩大安全生产的宣传面和覆盖面，尤其要将“三防”安全知识普及到企业单位负责人和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业、带电作业、防物体打击的防护工作，并进一步要求各村（社区）安全办要切实落实安全生产监管职责,加大辖区日常巡查工作力度和频次，对辖区内企业的安全隐患进行拉网式排查，建册立帐，跟踪管理，及时有效预防和纠正违法违规行为。2018年5月25日根据市局通知要求，大岭山安监转发了《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》，要求各安全办督促辖区内各生产经营单位按照文件要求加强日常检查，务必认真落实好“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”各项防范措施，全力以赴预防各类事故发生。

综上所述，大岭山安监分局已履职到位。

（四）事故性质

经事故调查组认定，大岭山镇“12·16”一般高处坠落事故是由于作业人员安全意识淡薄、未注意周边不安全因素，企业安全防护不到位而导致发生的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“12·16”一般高处坠落事故有关责任单位和个人作出如下处理：

（一）建议免于处理人员

汪光云安全意识淡薄、未注意周边不安全因素而导致事故发生。鉴于伤者目前尚在治疗中，建议不再追究其责任。

（二）相关单位及人员处理建议

1.东莞市维雅竹木制品有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，鉴于该公司在事故发生之后，积极配合相关部门的工作，排查和整改厂房的安全隐患，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，对其加强监督检查。

2.宋红军在本次事故中存在违法行为，其违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，鉴于伤者目前生命体征平稳，建议由应急管理部门对其进行批评教育。

（三）其他处理意见

事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范和杜绝此类生产安全事故发生，吸取事故教训，现提出如下整改措施：

（一）东莞市维雅竹木制品有限公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，落实安全生产责任制，加强车间现场的安全生产管理，全面排查治理存在的安全隐患，协调管理好作业区域内的生产经营活动。

（二）大岭山镇太公岭村委会一方面要加强安全生产知识的宣传教育，扩大安全生产宣传面和覆盖面，增强辖区内生产经营单位负责人及从业人员的安全生产意识，遵守相关制度和操作规程，避免违规操作、冒险作业的行为；另一方面要落实属地监管职责，把安全生产工作纳入村委会工作重要议事日程，加强对辖区内生产经营单位的巡查力度，将安全生产各项工作落到实处，确保安全生产形势平稳。

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