2018年11月2日16时20分左右，长安镇新安社区横安路194号金龙1号大厦发生一起高处坠落事故，一名建筑施工工人从10楼坠落至电梯井底，坠落的工人经120医护人员现场抢救无效死亡。

2018年11月5日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府成立了以长安镇分管安全生产工作的镇领导为组长，长安镇监察室、住建局、城管分局、公安分局、安监分局、人力资源分局、社保分局以及总工会有关人员参加的长安镇“ 11·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请了专家参与事故技术鉴定,共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及人员基本情况

（一）事故相关单位情况

东莞市金龙实业投资有限公司，统一社会信用代码：91441900773060718A，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈春华，注册资本：2000万人民币，成立日期：2005年3月21日，营业期限自：2005年3月21日，住所：东莞市长安镇新安社区横安路207号，经营范围：实业投资、物业投资、酒店投资；生产、销售：五金模具、五金饰品；销售：预包装食品。

（二）事故相关人员情况

1.陈锋，男，汉族，54岁，河南省淮阳市人，小学文化程度，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的包工头。

2.姚国联，男，汉族，61岁，广东省广州市人，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的管工，负责施工现场的安全监督管理工作。

3.朱红刚，男，汉族，44岁，河南省固始县人，小学文化程度，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的带班，负责施工现场具体工作的安排调配。

4.徐衍庆，男，汉族，53岁，山东省平阴县人，高中文化程度，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的施工组领班。

5.樊勤学，男，汉族，52岁，河南省新野县人，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的施工组工人。

6.樊文君，男，汉族，41岁，河南省新野县人，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的施工组工人。事故调查组通过《中国特种作业人员查询备案系统》查询，未能查找到樊文君有获取高处作业资质的相关信息。

（三）事故工程情况

事故工程的所在地金龙1号大厦是一栋商业综合楼，以出租写字楼、办公室为主，由东莞市金龙实业投资有限公司投资建设，权属东莞市金龙实业投资有限公司。该大厦前期建设主体工程早已完成报建并完工，并于2017年10月由城建部门验收合格。

然而，根据《玻璃幕墙工程技术规范》（JGJ102-2003）12.2.2的规定，在幕墙工程竣工验收后一年时，应对幕墙工程进行一次全面的检查，此后每五年应检查一次，应对检查项目中不符合要求者进行维修或更换。2018年期间，大厦物业管理人员发现大厦的观光电梯井玻璃幕墙有多块幕墙玻璃爆裂，因此，2018年10月份前，东莞市金龙实业投资有限公司的工程总负责人刘晓斌找来没有营业执照和相关资质的包工头陈锋，通过口头协议约定相关事项的方式，将长安镇新安社区横安路金龙1号大厦的观光电梯玻璃幕墙维修工程交由陈锋承接，双方没有签订相关工程合同或安全生产管理协议。

口头协议约定，工程是对大厦的观光电梯玻璃幕墙进行更换，更换玻璃面积大约500平方米，工程额总计62万元（扣除幕墙玻璃、龙骨等材料费用后的工程额应为29万多元），施工期限为2个月；由陈锋包工包料，同时提供施工工具，包括焊机、切割机、冲击钻、脚手架等；工程结束后，经东莞市金龙实业投资有限公司验收合格，工程款才一次性结清。

2017年11月16日，东莞市金龙实业投资有限公司的张献礼为金龙1号大厦的员工宿舍、办公楼项目购买了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，保险时间为2017年11月17日0时至2018年8月31日24时止。承接工程后，陈锋发现保单已过期，经与东莞市金龙实业投资有限公司协商同意，由陈锋自己出资继续以张献礼名义为金龙1号大厦的项目续保，保单有效期变更为截至2018年11月30日24时。

后来，陈锋临时组建了施工队，以月薪5000元包吃包住的待遇，临时雇佣了姚国联和朱红刚分别作为施工现场的管工和带班，负责对工程进行日常的管理。其中，姚国联负责施工现场的安全监督管理，而朱红刚则负责施工现场工作内容的安排调配。同时，定下日薪280元/天或者300元/天，包住不包吃的待遇标准，让带班朱红刚临时雇佣徐衍庆、樊勤学、樊永信以及樊文君等人组成施工组，具体负责对玻璃幕墙进行施工，其中，徐衍庆作为施工组的领班，没有收取额外费用。

陈锋与姚国联、朱红刚以及施工组等工人都没有签订相关的书面合同和协议。根据口头协议，姚国联和朱红刚的工资以现金的形式由陈锋发放，施工组工人的工资由陈锋以现金的形式交给朱红刚代为分发。除姚国联按月结算外，陈锋与施工队其他人员的工资都在工程结束后一次性结清，平时可预支部分生活费。

施工队进场前，陈锋、姚国联、朱红刚以及施工组工人一同口头约定了相关管理事项，包括安全带、安全帽等相关安全防护用品的佩戴等，一经发现未按要求佩戴的话，要扣工资；第三次发现的话，就要作辞退处理。另一方面，因脚手架未设上下专用的爬梯或马道，陈锋、姚国联以及朱红刚等人要求，在脚手架上的作业人员要更换作业楼层时，应从脚手架走回大厦内的楼层，再从楼层的楼梯上下。此外，根据陈锋在2018年11月9日提供的《玻璃幕墙施工安全技术交底》记录，施工队进行了技术交底，要求高处作业人员必须系挂安全带，需移动位置时，系好安全绳才能移动。

2018年10月2日，陈锋施工队进场开始施工。事故发生当日，施工队正在安装玻璃幕墙的龙骨（方通管）。

（四）事故现场情况

事故现场位于长安镇新安社区横安路金龙1号大厦，其东面是横安路，南面是一工厂厂房，西面是一工厂厂房，北面是横安路。中心现场位于长安镇新安社区横安路金龙1号大厦一楼的电梯井道处，该电梯井在大厦的北墙上，外墙放有脚手架沿电梯竖向搭设，脚手架内侧临空面是电梯井道，外侧用密目式安全立网全封闭。其中，坠落现场概况见图1，死者坠落处情况见图2。

经勘察，事故现场所在的金龙1号大厦正在进行观光电梯玻璃幕墙的更换，事发的9楼、10楼的楼层电梯玻璃幕墙已经拆除，电梯提升停靠在最高层，脚手架9楼、10楼的位置处垂有两条较粗的麻绳，当作安全绳用。施工工人樊文君事发时所在的楼层脚手板位置离坠落的电梯井底大概45米高。

图1 金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程现场情况

图2 电梯井底情况（死者坠落处）

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年11月2日，施工组领班徐衍庆与樊文君、樊永信和樊勤学共四人在事发现场施工。其中，樊文君负责吊材料，樊永信负责接材料，樊勤学负责焊接，徐衍庆负责划线定距离。

16时15分左右，徐衍庆在10楼的脚手板上，给固定好的钢架划线定距离，樊勤学和樊文君站在9楼的脚手板上更换方通管，樊永信在12楼配合他们工作。

在装好9楼的方通管之后，樊勤学和樊文君解开安全绳上的安全锁，准备沿脚手架攀爬到10楼的脚手板上继续作业。就在樊勤学刚爬到10楼脚手板的时候，突然听见樊文君大叫一声，在10楼脚手板高度处的徐衍庆回头一看，发现樊文君已经从10楼掉下。于是，徐衍庆马上大喊，叫其他人员一同下去一楼，在下一楼的过程中，徐衍庆拨打120，然后又电话告知陈锋，当时大概是16时19分。

徐衍庆到了一楼，发现樊文君坠落在负一楼的电梯井底，他身上还带有安全带和安全帽，而安全绳则吊挂在10楼。于是，徐衍庆和樊勤学又跑到负一楼电梯井底。过了一会，陈锋也到达了现场。

（二）应急救援及善后工作情况

16时20分左右，医务人员到达现场，立即对樊文君进行供氧、心电图测试和心肺复苏等抢救。随后，消防官兵也赶到现场协助施救。消防官兵和工人下井用担架把樊文君从电梯井底抬到地面，交给医生继续抢救。经过20多分钟的抢救，医生确定樊文君已无生命体征。

我镇接报事故后，各有关部门迅速行动赶赴现场，长安镇住建局、安监分局、公安分局、消防大队、质监站和新安社区第一时间派员前往事故现场，了解有关情况。

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

图3 施工工人的劳动防护用品情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

本次事故共造成1人死亡。死者樊文君，男，汉族，41岁，系金龙1号大厦观光电梯玻璃幕墙维修工程的施工工人。根据居民死亡医学证明（推断）书，樊文君的死亡原因为重度颅脑损伤。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约73.5万元，主要包括包工头陈锋支付给死者樊文君家属的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等在内的一切法定补偿款。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

樊文君在高处作业过程中解开安全绳上的安全锁，在未采取相应安全防护措施情况下，沿脚手架冒险攀爬，不慎从10楼坠落至负一楼电梯井底，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.工地安全防护设施不完善。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1的强制性规定：坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。事故现场的脚手架内侧临空电梯井道，工人站在脚手架上施工作业属于临边作业，而脚手架临空一侧又未按照国家或行业的强制性标准设置安全防护设施，导致事故发生风险增加。

2.陈锋施工队现场安全管理不到位。一方面，隐患排查未能及时发现并消除脚手架内侧临空面没有设置安全防护设施的隐患；另一方面，安排樊文君等无高处作业资格证书、不具备合格高处作业能力的人员从事高处作业；另外，施工队内的相关监管人员也未能及时发现并制止樊文君解开安全锁，而又在未采取相应安全防护措施的情况下进行冒险攀爬的行为。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，长安镇“11·2”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：

1.陈锋，作为工程的承包方，施工现场安全管理不到位，安排没有经专门的安全作业培训，并取得高处作业资格证书的樊文君从事高处作业，未采取技术、管理措施及时发现并消除脚手架内侧临空面没有设置安全防护设施的隐患，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

2.樊文君，作为工程的施工者，安全意识淡薄，未持有高处作业资格证书，不具备从事高处作业的资格和能力，而盲目冒险从事高处作业，对事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

长安镇“11·2”一般高处坠落事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故相关单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施：

（一）提高风险识别能力。作业人员要掌握与经常从事工作相关的安全知识与技能，能排查或辨识作业过程中的一些明显隐患或不安全因素，对于作业过程中存在显而易见的事故隐患，应进行安全测试，避免冒险作业和风险作业。

（二）强化安全生产主体责任。生产经营单位要切实履行安全生产主体责任，尤其是危险性较高的建筑施工行业，更要加强安全生产管理，健全安全生产规章制度。一方面，要建立健全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。同时，要对事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报；另一方面，要加强对作业人员的教育培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。同时，要定期或不定期进行巡查，及时制止、杜绝违章作业、冒险作业等违反安全生产的行为。

（三）严格履行法律法规。施工单位要知法懂法，切实履行国家相关规定。一方面，要严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的强制性规定，在坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，要在临空一侧设置防护栏杆，并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；另一方面，要提高管理水平，从事高处作业的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

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