2019年4月7日约14时15分，在广东省东莞市洪梅镇氹涌村园美街横巷20号在建民房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，东莞市人民政府成立了由洪梅镇人民政府、洪梅镇应急管理分局、洪梅镇监察室、洪梅镇总工会、洪梅镇住建局、洪梅公安分局、洪梅城管分局、洪梅司法分局和氹涌村委会等组成的事故调查组，负责本次事故的调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，基本查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生房屋基本情况

事故地点位于东莞市洪梅镇氹涌村园美街横巷20号，事发房屋长约22米，宽约13米，占地面积约286平方米（见图1）。该房屋计划建5层，目前已完成4层的主体，正在3楼进行砌砖。

图1 事发房屋长约22米，宽约13米

（二）事故工程基本情况

2018年3月，屋主吴靓文就此房屋自建工程到洪梅镇氹涌村委会进行备案。据屋主吴靓文与包工头周润万的笔录称，吴靓文与周润万双方签订了该房屋建筑工程承包合同，由周润万负责房屋的主体工程施工，包括装模、安装钢筋、浇混凝土和砌砖，费用按建筑面积计算，每平方210元，但双方均未能提供该工程承包合同，该在建房屋的主体工程在2018年5月27日开始动工。

陈仁忠的老乡陈中炎介绍陈仁忠帮周润万做砌墙的工作，陈仁忠与周润万双方没有签订承包合同或者协议书，仅口头约定按墙面面积计算一八墙（约18厘米厚的红砖墙）约40元每平方米、一二墙（约12厘米厚的红砖墙）约28.5元每平方米进行结算，只包做工不包料完成砌砖工程。

陈仁忠找来3个人配合他工作，分别是李凡均、杨维、黄羽布，由陈仁忠负责发放工资，3人均未与陈仁忠签订合同或者协议书。李凡均是陈仁忠老乡，跟着陈仁忠一起到涉事工地干活，是负责砌墙的大工，薪酬是一八墙31元每平方米，一二墙21.5元每平方米，目前已收到陈仁忠通过现金发放的工资7000元，无相关支付记录。杨维是朋友韩占勇介绍到工地干活，是负责砌墙的大工，薪酬与李凡均一样，目前已收到陈仁忠通过现金发放的工资4500元，无相关支付记录。黄羽布是2018年3月25日下午自己到涉事工地找工做，是负责打砂浆的小工，薪酬是7元每平方米。据陈仁忠的笔录称，他在该砌墙工程中，砌一八墙赚取约2元每平方米的利润。

（三）涉事物料提升机基本情况

涉事的物料提升机是周润万在七八年前购于寮步镇一家工厂，购买时厂家为物料提升机出具了一个产品合格证，目前已遗失。2018年10月左右周润万找私人把物料提升机安装在事发工地，该物料提升机在使用前未组织相关单位或委托具有相应资质的检测机构进行验收，未根据相关法规到镇住建部门或其它有关部门进行登记。

涉事的物料提升机有三面设置有防护栏，靠建筑物一面没有防护栏。事发建筑物3楼楼面与物料提升机之间开设有建筑材料进料口，3楼楼面与物料提升机之间的空隙约30公分（见图2），空隙搭有两块模板（长1.83米，宽0.915米）进行填补，未对模板进行固定。坠落发生点位于3楼楼面与物料提升机之间的空隙，坠落高度约为9.2米。

图2 坠落发生点位于3楼楼面与物料提升机之间的空隙，空隙约30公分，坠落高度约为9.2米

（四）事故相关人员情况

1、吴靓文，务农，男，汉族，1966年11月15日出生，身份证地址：广东省东莞市洪梅镇氹涌村学习路三巷13号，身份证号码：      ，系该起事故涉事房屋的屋主，负责提供房屋建设的材料，事发当时不在现场。

2、周润万，包工头，男，汉族，1979年6月30日出生，身份证地址：广东省东莞市望牛墩镇下漕官派村民小组一巷66号，身份证号码：      ，从1999年开始接单做包工头至今，主要是接自建民房和厂房的施工工程，无建筑施工资质，无固定施工队人员，与吴靓文签订了该房屋建筑工程承包合同，负责房屋的主体工程施工，涉事的物料提升机系周润万找人安装使用的，事发当时不在现场。

3、陈仁忠，散工，男，汉族，1963年7月23日出生，身份证地址：湖北省公安县甘家厂乡牧羊岗村三组26号，身份证号码：      ，从1993年开始做砌墙的泥水建筑工至今，周润万将砌墙工作交由陈仁忠完成，双方没有签订承包合同或者协议书，仅口头约定按墙面面积计算一八墙（约18厘米厚的红砖墙）每平方米40元进行结算，只包做工不包料完成砌砖工程，事发时在工地2楼休息。

4、黄羽布（死者），散工，男，布依族，1970年9月27日出生，身份证地址：贵州省罗甸县罗悃镇平艾村一组19号，身份证号码：      ，该涉事房屋的砌砖小工，2019年3月25日自己到涉事工地找工作，于3月26日进入工地工作，与陈仁忠口头约定工资为每平方米7元，没有与陈仁忠签订合同或者协议书，事发时在打砂浆。

（五）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

洪梅镇“4·7”一般高处坠落事故造成1人死亡：黄羽布（死者），散工，男，布依族，1970年9月27日出生，身份证地址：贵州省罗甸县罗悃镇平艾村一组19号，身份证号码：      。

2、直接经济损失

据估算，该起事故直接经济损失约人民币51.3万元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

据事故调查组核实，2019年4月7日约14时15分，事发工地共有8人，分别是陈仁忠、李凡均、杨维、黄羽布、陈中炎、胡新伟、胡长芝、张平。其中陈仁忠、李凡均、杨维、黄羽布4人在事发工地进行作业，陈中炎、胡新伟是陈仁忠、李凡均的老乡，事发当时和李凡均一起在3楼靠近物料提升机的楼梯一边；杨维在房屋的另外一边砌墙；胡长芝、张平是陈仁忠准备请来做砌墙大工的，事发当时在3楼靠近路边位置查看工程进度；陈仁忠在2楼休息；黄羽布帮李凡均和杨维打砂浆。打砂浆的具体流程是：先在1楼用砂浆机打好砂浆后，把砂浆用斗车装好推进物料提升机中，从楼梯走到3楼后通过控制开关把砂浆运至3楼，再把斗车从物料提升机推到作业地点，最后把空斗车推回物料提升机后运至1楼。黄羽布在把空斗车从3楼楼面推回物料提升机的时候，物料提升机与楼面之间的模板松脱，黄羽布和模板一起从物料提升机和楼面之间的空隙掉了下去。事发后其他作业人员看到黄羽布躺在物料提升机井底，头部流血，失去意识。

（二）应急救援情况

陈仁忠立即通知周润万，周润万通知吴靓文赶到现场，陈仁忠随即报警和拨打120急救电话。约14时35分洪梅医院救护车到场，经医生现场抢救，证实伤者黄羽布已经死亡。东莞市洪梅医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示黄羽布的死亡原因为严重颅脑损伤。

接“110”通知后，洪梅镇公安分局、应急管理分局、住建局执法人员及时赶赴事故现场进行处置，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

（三）事故善后处理

事故发生后，洪梅镇政府高度重视事故善后处理工作，吴靓文、周润万积极与死者黄羽布的家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

填补物料提升机与3楼楼面之间空隙的模板未固定，死者黄羽布在把空斗车从3楼楼面推回物料提升机的时候，模板松脱，导致黄羽布和模板一起从物料提升机和楼面之间的空隙中高处坠落。

（二）事故间接原因

（1）黄羽布安全意识淡薄，在未采取安全防护措施、未佩戴安全防护用品（安全帽）的情况下进行施工，在把空斗车从3楼楼面推回物料提升机的时候，未发现物料提升机与楼面之间的模板松脱。

（2）周润万未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

（3）陈仁忠对从业人员的安全培训不到位，无相关安全培训教育记录；陈仁忠未为从业人员（黄羽布）提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽）。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，洪梅镇“4·7”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对洪梅镇“4·7”一般高处坠落事故有关责任人做出如下处理：

（一）不再追究责任人员

黄羽布安全意识淡薄，在未采取安全防护措施、未佩戴安全防护用品（安全帽）的情况下进行施工，在把空斗车从3楼楼面推回物料提升机的时候，未发现物料提升机与楼面之间的模板松脱，导致事故的发生，对事故负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）对相关责任人的处理建议

1、周润万未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故负有责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定对其进行行政处罚。

2、陈仁忠未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽），其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故负有责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定对其进行行政处罚。

3、屋主吴靓文将房屋建设工程发包给没有资质的个体建筑施工从业者，不符合有关法律法规，建议由住建部门依法对其进行处理。

（三）其他处理建议

事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

1、吴靓文应吸取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，对拟建工程按规定办理相关建筑工程规划报建手续。

2、周润万应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3、陈仁忠应对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；应为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽）。

4、各村（社区）应吸取本次事故教训，认真履行属地安全监管职责，加大巡查力度，重点对作业现场的安全防护措施落实情况、从业人员的作业是否遵守操作规程等进行检查，发现安全隐患，应立即采取有效措施消除安全隐患，防止类似事故发生。