2018年9月6日位于凤岗镇竹塘村中坳路28号的厂房发生一起火灾事故，事故造成二人重伤。接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇人民政府、凤岗镇纪检监察室、凤岗公安分局、凤岗镇消防大队、凤岗安监分局、凤岗城管分局、凤岗镇总工会、凤岗镇住建局、凤岗社保分局、凤岗人力资源分局、凤岗镇信访办、凤岗司法分局于2018年9月10日成立事故调查组对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故发生地：奚逡择厂房，位于凤岗镇竹塘村村塘村中坳路28号的厂房，面积大约2000多平方米，业主：奚逡择，男，台湾省新北市人，和奚玉祥是父子关系，未和东莞才圣电脑配件有限公司签订合同，当时事故厂房正在装修中。

（二）东莞才圣电脑配件有限公司：类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，统一社会信用代码：91441900618360067K ，住所：东莞市凤岗镇官井头村，法定代表人：奚玉祥，注册资本：壹仟柒佰捌拾万香港元 ，成立日期：1995年06月28日，营业期限：1995年06月28日至2020年06月27日，经营范围：生产电路板插件、介电卡、连接线、端子、铁壳、胶芯，产品内外销比例按批文执行。（涉及许可证的项目，须领证后才能经营）。

（三）奚玉祥：男，出生日期：1951年10月，台湾省新北市人，住址：东莞市凤岗镇官井头村东莞才圣电脑配件有限公司，东莞才圣电脑配件有限公司主要负责人。

（四）东莞市凤岗畯成五金表壳加工店：注册号：441900602383139，类型：个体工商户，经营场所：东莞市凤岗镇竹塘村卧龙中坳路28号二楼，注册日期：2005年04月19日.经营范围：加工：五金表壳，经营者：龚进培，男，汉族，住址：广东省河源市元城区元南镇和平村吉潭小组166号，该厂在事故现场隔壁，2014年6月11日和业主奚逡择签订合约书，承租1298㎡，每月租金为人民币14000元。

（五）惠建军：男，汉族，住址：河南省遂平县花庄乡花庄村胡楼生产队，现住在东莞市凤岗镇官井头村东莞才圣电脑配件有限公司宿舍，是东莞才圣电脑配件有限公司的保安。

（六）徐世元：男，汉族，广东饶平县人，东莞才圣电脑配件有限公司保安。事故调查组调查人员在特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台中，未查询到徐世元相关证件信息。

（七）事故工程基本情况：涉事厂房在装修时，奚玉祥安排徐世元和惠建军去做遮雨棚的工程。

（八）事故现场相片

该图为事故现场脚手架的位置，脚手架位于厂房后面，左侧是厂房与宿舍之间的巷子，巷子尽头堆放约10多袋金属切削屑，主要为铝、镁铝合金及少部分铁屑等切削屑废料，铝、镁铝合金碎屑为机械加工产生的切削屑，为极薄的螺旋条状卷团和鳞片状碎屑，并夹杂着擦过机械的油布、废旧塑料膜、纸片等。

该图为徐世元作业时焊接的不锈钢架

该图为事故发生地，作业点与地面的高度为4.4米

事故发生地发现有两个油桶，内装有约80kg废机油

该图为事故发生地，遗留现场的作业电焊机

二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况

（一）事故发生经过

2018年9月6日16时40分，东莞才圣电脑配件有限公司保安徐世元、惠建军在生产车间后面的空地上焊作业，当时徐世元站在约3.4米高的脚手架上焊接铁架，脚手架左侧放约10多袋废料，惠建军在离徐世元约7米远的地方，徐世元在焊接时，废料燃起，大火将正在作业的徐世元和路过的谢曾喜烧伤。该事故造成2人受伤（其中1人（徐世元）因为伤势过重，经抢救无效于2018年9月25日死亡）。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

（二）应急救援过程

2018年9月6日16时40分，保安惠建军立即拨打120、119和110，约16时52分，消防人员和救护人员赶到到现场参与救援，救护人员将伤者徐世元和谢曾喜送往凤岗医院救治，16时55分，凤岗镇镇长林岚、党委委员黄远文立即带领相关部门负责人赶往现场指导救援，公安、安监、竹塘村委等部门到现场参与救援，17时15分扑灭，该事故未造成二次事故发生。

（三）应急救援评估情况

接到报告后，凤岗镇，政府及相关部门立即启动了应急救援预案。凤岗镇镇长林岚、党委委员黄远文立即带领相关部门负责人赶往现场指导救援，迅速开展伤者救治、应急救援、综合协调等工作。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、伤亡人员情况及直接经济损失

（一）伤亡情况

本次事件造成1人死亡，1人受伤。

徐世元，性别：男，东莞才圣电脑配件有限公司员工，本次事故造成全身多处烧伤，事故发生后送往凤岗医院救治，当天晚上转至东莞市人民医院，于 2018年9月25日在东莞市人民医院救治无效死亡。

谢曾喜，性别：男，东莞市凤岗畯成五金表壳加工店员工，本次事故造成受伤，事故发生后送往凤岗医院救治，当天晚上转至深圳市第二人民医院救治，伤势目前稳定。

（二）直接经济损失

暂无法评估事故造成的直接经济损失。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

徐世元在无资质的情况下进行特种作业，安全意识薄弱，在堆放易燃的废料的边上动火作业（烧焊），作业时将废料点燃，导致废料起火为事故发生的直接原因。

原因分析：事故调查组于2018年9月8日邀请技术专家对事故现场进行技术调查，如图所示：

整个环境具备了燃烧的三要素：可燃金属切削屑及可燃杂物、引火源、助燃物。

  1、可燃金属切削屑及可燃杂物。

铝、镁铝合金碎屑、铁屑为机械加工产生的切削屑，为极薄的螺旋条状卷团和鳞片状碎屑，内部含氧量充足，装在纸袋和有机编织袋内，并夹杂着擦过机械的油布、废旧塑料膜、纸片等易燃杂物的残留物。

2、引火源。

手工电弧焊接操作，产生的高温焊渣；

现场采用焊条为J422焊条直径4.0mm，焊接时的温度1500-2500℃，产生的焊渣飞溅在3.5米高度其温度可达800至1500℃，镁铝合金的燃点为500℃其可直接被引燃；经对现场镁铝合金切削屑取样点燃实验，遇明火后急速燃烧，并且燃烧时产生的温度可达到2000-3000℃且燃烧迅速。

袋装超薄镁铝加工切屑，具有一定比表面积大，连续几天降雨，当天平均气温32℃，空气湿度最高达到95%，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。通风不良加速了袋内铝镁金属的放热反应，温度升高，极易被引燃。

锈蚀产生的氧化铁和镁铝切削屑在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

室外空气。

（二）间接原因

1、东莞才圣电脑配件有限公司安排无资质人员特种作业；未对徐世元提供高空作业及电焊所需的劳保用品；未采取管理措施，未及时发现事故隐患。

2、奚玉祥作为东莞才圣电脑配件有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3、东莞市凤岗畯成五金表壳加工店随意堆放易燃金属废料，未在易燃金属废料旁设置易燃警示标志。

五、事故性质

经调查组调查认定，这是一起在违章建筑施工过程中发生的一般生产安全责任事故。

六、相关部门、单位履职情况

（一）生产经营单位履职情况

东莞才圣电脑配件有限公司安排未经专门的安全作业培训的特种电焊作业、高空作业人员上岗作业；未给从业人员（徐世元）提供高空作业及电焊所需的劳保用品；未建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施，未及时发现事故隐患。

东莞市凤岗畯成五金表壳加工店安全管理不到位，未按规定存放易燃活泼金属切削屑，并且现场存放有易燃杂物、废油。GB17914-2013《储存易燃易爆品要求》。

（二）凤岗镇相关单位履职情况

东莞市安全生产监督管理局凤岗分局。凤岗安监分局为了加强夏季安全生产、防触电及高空作业安全保障，更好地普及夏季安全生产、防触电及高空作业知识，提高广大企业负责人和职工的安全意识和自我保护能力， 2018年1月31日凤岗安监分局举办2期的三防培训，邀请了各村居、工业区安全办业务骨干、各企业负责人、安全生产管理人员、高空作业人员等700多人参加了培训；2018年6月6日，凤岗安监分局举办六防培训班，邀请了各村居、工业区安全办业务骨干、各企业负责人、安全生产管理人员等，共700多人。安监分局利用电视微信公众号等媒体大力宣传防触电、高空作业安全保障和风险控制措施。

东莞市城市综合管理局凤岗分局。事故发生地构筑物未取得相关规划报建手续，占地面积约68㎡，该构筑物隐蔽性较高，发生事故时仍在搭钢架未封顶，违建行为在萌芽初发阶段。

今年以来牵头组织有关部门开展违建拆除行动5次，其中黄洞榕树厦田心路违法建筑及凤岗明伟纸品有限公司违法建筑两次拆除行动，由市城管局与凤岗镇联合开展。截至9月，已整拆违法建筑21宗，拆除建筑面积合计约26701平方米，新增违法建筑全部按要求整改到位，整改率100%；采取拆外排栅、拆提升架、剪铁、拆模板等零星拆除措施总计131次，零星拆除建筑面积约15848平方米。累计拆除各类违法建筑面积约42549平方米。

凤岗镇住房规划建设局。事故发生建筑未取得规划许可证，属违法建筑，该建筑工程投资不足30万元，根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条，可以不申请办理施工许可证。凤岗镇住建局作为东莞市凤岗镇人民政府受东莞市住房和城乡建设局委托的具体承办机构，要在委托的权限内实施委托事项。违法建筑查处的主要职责不属于凤岗镇住建局负责，同时，未取得施工许可的工程不在凤岗镇住建局的监管范围内。

七、事故责任认定及处理建议

（一）徐世元作为施工人员，在无资质的情况下进行特种作业，安全意识薄弱，在堆放易燃金属废料的边上动火作业（烧焊），导致事故发生，对事故负有责任。鉴于徐世元在事故中死亡，建议免于处罚。

（二）东莞才圣电脑配件有限公司安排未经专门的安全作业培训的特种作业人员上岗作业；未给从业人员（徐世元）提供高空作业所需的劳保用品; 未建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施，未及时发现事故隐患,导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安监部门对东莞才圣电脑配件有限公司作出行政处罚。

（三）奚玉祥作为东莞才圣电脑配件有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安监部门对奚玉祥作出行政处罚。

（四）东莞市凤岗畯成五金表壳加工店安全管理不到位，未按GB17914-2013《储存易燃易爆品要求》规定存放易燃活泼金属切削屑，并且现场存放有易燃杂物、废油，存在违法行为，依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安监部门对东莞市凤岗畯成五金表壳加工店依法进行处理。

在本次事故中，如存在民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

八、事故防范和整改措施

（一）加强施工人员安全意识教育培训。各安全生产行业主管部门，尤其是安监等部门应加大本行业主管领域内高空作业等特种作业危险防控的宣传工作，定期组织开展高空作业等特种作业的培训教育，通过各类媒体宣传特种作业知识，不断提高全民安全意识，引导从业者规范施工作业。

（二）职能部门加强日常安全监管力度。当前，社会中有许多微小企业施工工程和项目，监管部门无法及时发现这类施工过程中的违法行为。监管部门应加大对无资质、违法行为监管打击力度，通过专项检查等方式，树立一批无资质登高作业的反面典型，减少类似事故发生。

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