2020年9月16日8时左右，在东莞市常平镇上坑村一横路152号的民房内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，严肃追究事故责任，举一反三，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经市政府批准，2020年9月17日成立了由常平镇党委副书记邓志辉任组长，应急管理分局、公安分局、住建局、司法分局、城管执法分局、人社分局、纪检监察办、总工会、上坑村委会等部门（单位）相关人员组成的常平镇“9·16”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和查阅资料、综合分析等，基本查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

1.广东省地标建设集团有限公司（以下简称：“地标公司”）。统一社会信用代码：91441900782991549N，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），企业地址：东莞市东城街道樟村文华路299号田禾东城国际食品交易中心办公楼九楼902室，法定代表人：马广驰，成立日期：2005年12月12日，营业期限：长期，经营范围：建筑工程、市政公用工程、装饰装修工程、机电工程、园林绿化工程、土石方工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程、消防设施工程、钢结构工程、环保工程、水利水电工程、建筑幕墙工程、公路工程、地基与基础工程、古建筑工程、防水防腐保温工程、电子智能化工程、通信设施安装工程、广播电视传输设施安装工程、防雷工程、架线工程的施工，承装、承修、承试供电设施和受电设施；建筑劳务分包。建筑业企业资质证书编号：D244145103，资质类别与等级：市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级，安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字【2019】110128延。

2.马民生，男，汉族，41岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。系地标公司的经理。

3.黎树祥，男，汉族，60岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。系常平镇上坑村一横路152号在建民房业主。

4.吴水华，男，汉族，53岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。从事建筑行业，无建筑施工相关资质，在职于东莞市常利建筑工程有限公司，职务为经理。吴水华以个人名义承接了常平镇上坑村一横路152号在建民房的建设工程，并签订了《民房施工合同》，明确双方安全责任。

5.张善东（死者），男，汉族，50岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。系常平镇上坑村一横路152号在建民房工地施工人员。

6.陈开伟，男，汉族，51岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。系常平镇上坑村一横路152号在建民房工地施工人员。

（二）涉事在建民房情况

涉事在建民房位于东莞市常平镇上坑村一横路152号，高度约为22米，楼层为4层，建筑面积约为758.38平方米，于2019年12月31日报建，登记编号：MD31-003(2019)，施工单位是地标公司。由于在建民房业主黎树祥在常平镇上坑村一横路152号的民房需要申请报建，地标公司马民生出借了建筑资质给黎树祥进行报建，实际未参与施工。2020年5月，黎树祥将民房的主体建设工程以270元/平方米的价格承包给吴水华施工作业，并签订了《民房施工合同》，明确双方安全责任，明确黎树祥负责建筑材料到工地，如钢筋、水泥混凝土、红砖、沙、灰、水电等一切建筑材料；吴水华负责一切机械，如装修工具及钢筋扎铁上料，混凝土工程，平板器、锯木机、提升架，工人施工所用的一切工具。吴水华从基础破桩开始承建本楼房（含基础破桩）直至封顶完工为止，即从首层夹层开始承建，不包含任何装修工程，只包含主体工程，如装模、扎铁、砌砖、倒水泥楼面和化粪池。吴水华又用个人名义，以170元/平方米的价格将其中的砌墙工程交由张善东等人组成的施工队进行施工（每做好一个楼层结算一次，吴水华将工程款项交给张善东，工程款项由他负责和其他施工人员平均分发）。吴水华未与张善东等人签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责。涉事物料提升机由吴水华提供，交由张善东进行安装、维护和围蔽措施，由张善东等人组成的施工队进行日常的使用。

    二、事故发生经过及救援、善后情况

（一）事故发生经过

2020年9月16日7时40分左右，张善东启动了物料提升机打算往上去载货，然后走到涉事民房主体外面，距离物料提升机不足2米的位置向三楼楼上的施工人员喊话。由于楼上的施工人员当时正在弄平衡线和砌砖，没有听到张善东在外面喊话。事发时，物料提升机正处于上升的过程中，一块凝固混凝土渣块因震动从提升机上掉落，砸中在张善东的额头上，导致身体倒地。当时在一楼民房内负责打浆和搬运砖头的陈开伟听到响声后走出去，他发现张善东躺在地上，神志不清，额头和嘴部出现流血现象，旁边还有一堆带有血迹的混凝土凝固渣。陈开伟立刻上前扶起张善东，用手按住他的额头止血，并叫其工友拨打120。过了10分钟左右，医务人员赶到现场进行救治。抢救了10多分钟后，医护人员宣布张善东不治身亡。

（二）救援及现场处置情况

东莞市应急管理局常平分局和常平镇住房和城乡建设局在获悉事故情况后，迅速安排执法人员到现场了解情况，及时勘查现场，并向东莞市应急管理局报告了事故情况。常平镇住房和城乡建设局对该涉事民房工程签发民房工程停工通知书（文书编号：1501373）。此次事故处置及时，未造成二次事故。

经评估，本次事故处置行动及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。张善东（死者），男，汉族，1970年2月1日出生，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。根据东莞市公安局常平分局松柏塘派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：张善东（死者）的死亡原因为重型颅脑损伤。

（二）直接经济损失

经统计，此次事故直接经济损失为106万元，主要是由黎树祥、吴水华支付死者家属的赔偿金，并签订《意外死亡赔偿协议》。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组聘请专家对事故现场仔细勘查，进行了调查询问取证工作，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故原因技术分析

1.根据《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”。施工现场未设置安全警示标志。

2.根据《建筑物料提升机安装检验评定规程》中第1.1.3条规定："吊笼门及两侧立面应采用网板结构，孔径应小于25毫米，侧面维护高度不应小于1.5米"。现场物料提升机架体的安全防护围蔽措施不完善，该设备不符合安全使用要求。

3.根据《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）2.0.4规定“进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。”施工作业期间，张善东（死者）在作业时未佩戴劳动防护用品（安全帽）。

4.事故现场附近无监控摄像头，无事故发生过程的监控视频。

（二）事故直接原因

事发当时，由于现场物料提升机架体的安全防护围蔽措施不完善，张善东（死者）在没有佩戴劳动防护用品（安全帽）的情况下，站立在物料提升机侧面，不慎被一块在物料提升机上升的过程中因震动而掉落的凝固混凝土渣块，砸中其额头导致当场死亡。

（三）事故间接原因

1.吴水华与张善东等人未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；吴水华未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

2.吴水华未及时、全面地对施工现场的施工人员未佩戴安全防护用品（安全帽）进行排查并整治，未能辨识现场施工环境存在高处物体坠落打击风险等问题，未能及时做好物料提升机架体的安全防护围蔽措施。

3.张善东（死者）的安全意识淡薄，在作业前未对现场的安全风险进行辨识，对现场工作缺乏检查。

（四）事故性质

经调查，事故调查组认定常平镇“9·16”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

5. 相关部门、单位履职情况

（一）常平镇住建局。该部门负责对具有合法施工许可的施工工地监管，于2020年9月1日，对涉事民房进行检查，现场存在物料提升机防护措施不足、施工人员未规范佩戴安全帽、临时施工用电不规范、现场未设置灭火器材等安全隐患签发民房建设工程整改通知书（文书编号：1501397）。施工单位针对安全隐患进行了部分整改，由于对物料提升机的两侧防护整改不够到位，2020年9月16日，施工单位未经该部门复工同意，在施工过程中有混凝土凝固渣从物料提升机侧边坠落，砸中张善东额头造成当场死亡。

（二）吴水华。作为涉事民房建设承包方，在不具备相关建筑施工资质的情况下，擅自承接房屋建设工程。在承接涉事建设工程后，又用个人名义以170元/平方米的价格将其中的砌墙工程发包给张善东等人组成的施工队，且未与张善东等人签订专门的安全生产管理协议，未对张善东等人的安全生产工作进行统一协调、管理。同时其作为整栋民房建设的承包方，未能辨识现场施工环境存在高处物体坠落打击风险等问题，未能及时做好物料提升机架体的安全防护围蔽措施。

（三）黎树祥。作为涉事民房建设方，将涉事民房建设发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人吴水华，存在违法行为。

（四）地标公司。该企业涉嫌转让、出借资质证书允许黎树祥以该企业的名义承揽工程，存在违法行为。

5. 事故责任的认定和处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及人员作如下处理：

1.张善东安全意识淡薄，对现场危险性辨识不足，在现场物料提升机架体的安全防护围蔽措施不完善，且未佩戴劳动防护用品（安全帽）的情况下，站立在物料提升机侧面，不慎被提升机上的凝固混凝土渣块，在提升机上升过程中因震动而掉落，砸中其额头导致事故发生，对本次事故负有责任。鉴于张善东在本次事故中已死亡，建议不追究其相关行政责任。

2.吴水华与张善东等人未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对现场施工进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时、全面地对施工现场的施工人员未佩戴安全防护用品（安全帽）进行排查并整治，未能辨识现场施工环境存在高处物体坠落打击范围等问题，未能及时做好物料提升机架体的安全防护围蔽措施，对本次事故负有责任。建议由应急管理部门对吴水华依法进行行政处罚。

（二）其他处理建议

1.地标公司涉嫌存在转让、出借资质证书允许黎树祥以该企业的名义承揽工程的违法行为，建议由住房和城乡建设部门对地标公司依法进行相应处理。

2.黎树祥涉嫌存在将涉事工程的实际施工发包给不具备建筑资质的吴水华进行施工的违法行为，建议由住房和城乡建设部门对黎树祥依法进行相应处理。

3.本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

七、事故防范措施及建议

（一）吴水华要认真吸取事故教训，全面开展隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强施工作业过程中的安全管理，规范操作，杜绝违规行为。同时，要切实做好施工人员的安全教育培训工作，全面提升施工人员的安全意识，在上岗作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为。

（二）住建部门应加大对辖区内擅自改动主体结构、未竣工验收即投入使用、非法转包、违法分包和以包代管、违规挂证、无证上岗等违法违规行为的处罚整治力度，严防高处坠落、物体打击、起重伤害、施工坍塌、机械伤害等事故。

（三）城管部门应加强执法力度，严厉打击私搭乱建、抢建偷建等违法违规行为，维护城乡建设秩序，确保两违“零增长”。

（四）上坑村要切实履行属地管理职责，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任。要健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应及时纠正并上报相关职能部门。

附件：常平镇“9.16”一般物体打击事故调查报告.docx