2020年09月13日10时许，东莞市莞城东纵路东湖花园发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2020年9月15日，东莞市政府成立了莞城街道“9·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由莞城街道党委副书记林汝辉担任组长，莞城监察室、应急管理分局、公安分局、住建局、司法分局、人社分局、房管所、街道总工会、罗沙社区有关人员组成。聘请专家参与事故技术鉴定，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、进行现场技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况汇报如下：

1. 事故单位基本情况及人员基本情况

（一）事故发生地基本情况

事发地点位于东莞市莞城东纵大道3号东湖花园，是一个商住一体化的楼盘住宅小区，1998年建成，小区共有8栋，总户数为1508户，1-4层为商业用途，5-33层为住宅，4层是一个大平台花园连接8栋楼，设有游乐场、游泳池、小卖部、教育培训机构等。开发商为东莞市东湖花园置业有限公司，物业公司为东莞市贝斯特物业管理有限公司。

东莞市贝斯特物业管理有限公司（以下简称的“物管公司”指该公司），法定代表人：温耀林，地址：东莞市莞城东纵大道5号东湖花园内一层，成立于1997年10月17日，主要经营范围为房地产物业管理、房地产经纪，市场经营管理，设计、代理、制作、发布国内外各类广告等。事发时负责东莞市莞城东纵路东湖花园物业管理业务。

（二）事故工程发生商品房基本情况

事故发生的商品房为8座13楼4号，建筑面积为130平方米，三房两厅两卫，东南朝向。

 （三）事故相关人员情况

商华兵（死者），男，汉族，已婚，1965年12月1日生，湖北省随州市人，身份证号码：xxxxx，户籍地址：湖北省随州市曾都区何店镇贯庄村二组，工作单位：东莞市贝斯特物业有限公司工程部员工。

高常华，男，汉族，初中学历，已婚，1970年4月4日生，安徽省合肥市人，身份证号码：xxxxx，户籍地址：安徽省合肥市蜀山区小庙镇雷麻村曹岗村民组，现住址：东莞市莞城福子村9巷8号202，工作单位：东莞市贝斯特物业有限公司工程部员工，联系电话：xxxxx。与死者商华兵是同事。

廖培忠，男，汉族，本科学历，已婚，1953年8月16日生，广西人，身份证号码：xxxxx，户籍地址：广东省佛山市顺德区容桂街道容奇大道中世纪豪庭雍景阁4C号，现住址：广东省东莞市莞城区东湖花园6座901，工作单位：深圳好新鲜冷链科技有限公司，联系电话：xxxxx，为东湖花园8座13楼4号商品房的业主。

（四）事故工程情况

事发建筑东湖花园8座，共33层。事故工程为13楼4号商品房的洗手间防水及下水管道更新工程。业主廖培忠将涉事工程交由商华兵进行施工。双方于2020年8月18日签订工程协议，商华兵承接廖培忠位于东湖花园8座13楼4号的两个洗手间的防水及更新安装下水及排污管道工程。工期为15-20日，工程费用12500元，8月18日双方协议签订后廖培忠付给商华兵7500元，商华兵收款后向廖培忠出具收据，工程余款待竣工验收后付清。协议列明了双方各自的责任。

（五）现场勘察情况

据事故现场施工工人描述，商华兵当时通过踩踏绿色防水罐从主卫的窗户爬出窗外（见图一），试图站在事前搭设的室外木板上作业（见图二）。

经勘察，主卫窗台到室外事先搭设的木板大约有1.3米高的距离，商华兵爬下窗台的过程中，虽然佩戴有安全带，但由于作业区域没有设置挂安全带的安全绳或其它牢固的可以挂安全带的装置，导致商华兵在没有挂好安全带的情况下，借助安装在窗台外的空调外机和外墙上的水管向下攀爬。

商华兵借力的外墙的水管锈蚀严重，不能承担商华兵身体重量，在商华兵向下攀爬的过程中断裂，导致商华兵身体重心失稳，向下跌落。

在外墙作业区域仅搭设了由两根约80mm方铁管和一块长约1.5米、宽约0.3米的木板组成的简易作业平台，外墙作业区域没有设置防止坠落的安全网等安全防护设施（见图七），导致商华兵直接从13楼主卫窗台跌落到4楼平台的采光井上，事故现场无监控摄像头，坠落高度大约30米。（见图八）。

  二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生背景

2020年8月4日，廖培忠接物管通知，楼下12楼4号住户投诉其房子漏水，当时物管派出工程部员工商华兵到场查看，廖培忠咨询商华兵漏水问题能否修理，商华兵答复可以修复，并指出同栋楼的其他两户也是他维修好的。8月18日廖培忠与商华兵个人签订工程协议，并付定金，廖培忠在工程协议中约定施工中的安全责任由商华兵负责，但没有查验商华兵是否持有高处作业操作证，当天工程开始施工。

（二）事故发生的经过

9月13日早上9时29分许，商华兵到达东湖花园8座13楼4号现场，当时业主廖培忠在场，几分钟后商华兵打电话给其同事高常华要求他过来协助维修。9时50分许，高常华到达现场，两人在室内商量如何接厕所的管道。9时57分许，廖培忠因事离开。廖培忠离开后，商华兵吩咐高常华给他递水管，说完自己便从主卫的窗户爬出室外。高常华就背向其拿水管，随即听到商华兵大喊一声，高常华发现商华兵掉了下去。高常华立即跑到门外坐电梯下楼，发现商华兵掉在8座4楼平台的采光井上，马上打120和通知物业管理处。120救护车到场后，诊断商华兵已死亡。

（三）应急救援及善后工作情况

事故发生后，公安分局、应急管理分局、住建局等部门和属地社区接到通知后迅速派员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。莞城街道党委、政府高度重视，迅速成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）伤亡人员情况

本次事故共造成1人死亡。死者商华兵，系事发工程的施工工人。经120急救人员和公安部门到场核实，死亡原因是高处坠落导致头颅大量出血致死。

（二）直接经济损失

各方对死者的民事赔偿总计金额28万元人民币，已赔偿到位。截至目前，死者家属没有提出异议。

四、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

死者商华兵攀爬时借助的外墙水管严重锈蚀，在拉力作用下断开脱落，导致商华兵身体失去平衡，从13楼4号房主卫窗台坠落到4楼采光井平台上，坠落高度30米左右。

（二）事故间接原因

（1）经事故调查组登录特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，死者商华兵只持有低压电工作业证，未取得高处作业操作证，未经高处作业培训，不具备高处作业的相关知识和技能，违法施工。在高处作业时未佩戴符合标准的安全帽，施工区域没有设置挂安全带的固定设施和防止坠落的安全网等安全防护设施。

（2）东莞市贝斯特物业管理有限公司管理存在疏漏，导致员工在正常上班时间有机可乘，实施私自承接的工程。经调查，事发当天9月13日是商华兵正常上班时间，事故工程没有向物管公司报建。物管公司对员工及小区内建筑物工程均疏于管理，不知道商华兵私自承接工程，也不知道8月18日事故工程合同签订后商华兵在断断续续施工。

（三）事故性质

经公安机关调查核实，商华兵高处坠落死亡已排除他杀、自杀等因素，事故调查组经调查认定：莞城街道“9·13”一般高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

（一）商华兵作为东莞市贝斯特物业有限公司工程部的员工，未坚守岗位，在正常上班时间，利用公司监管疏漏，私自承接工程进行施工作业。未持有高处作业操作证，未佩戴符合标准的安全帽，施工区域没有设置挂安全带的固定设施和防止坠落的安全网等安全防护设施。

（二）廖培忠在签订事故工程合同前已意识到工程有高空作业内容，并在合同中订明“6、施工中的安全由乙方负责，室外管道施工属于高空作业，人身安全保险费用已包含在工程费中，乙方必须按相关高空安全操作规程施工，必须系牢安全保险绳及采取相应安全措施。如施工中发生人身安全事故，造成的伤害损失概由乙方负责”（乙方为商华兵）。但廖培忠对施工过程中没有过问商华兵是否经高空作业培训，也没有查阅商华兵的高空作业证。

（三）东莞市贝斯特物业有限公司就东湖花园小区内物业的维修或装修工程，有要求业主和第三方施工单位到物管办理相应的装修手续，把有关的资质证件、施工方案等在管理处报建，经审核同意后发给装修许可证才能开始施工。物管公司本身没有高处作业持证人员，如遇需要高处作业工程是对外委托的，以往从未安排商华兵从事过高空作业工作。事故调查中显示，此次业主廖培忠最初向物业管理方反映住宅漏水，物管公司并不清楚后续的维修工程涉及高空作业，派只持有低压电工作业证的工程部工作人员商华兵前往住宅现场察看，符合日常物业管理的工作惯例。商华兵到住宅现场察看后没有向物管公司汇报情况和报备维修方案，而是选择私自承揽下此项维修工程，并个人收下部分预付款，可见此次维修工作不是物管公司给商华兵指派的工作，因此不能认定物业管理方东莞市贝斯特物业有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款。另一方面，物管公司虽有安全生产管理制度，但未督促落实，员工安全生产意识不强；该公司对小区内存在一定时间的违规高空作业未及时发现并妥善处置，安全生产管理不到位。

六、事故责任的认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下责任认定：

（一）商华兵未取得高处作业操作证，在作业过程中未佩戴符合标准的安全防护用品，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）经核实，东莞市贝斯特物业管理有限公司的主管部门为莞城街道房管所。鉴于该事故中东莞市贝斯特物业管理有限公司涉嫌安全生产管理责任落实不到位，建议莞城街道房管所对该公司的一般违法行为依法作行政处理。

（三）在本次事故中，如有相关的民事法律责任，建议事故相关方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）房管所要切实做好日常巡查，对违法施工要早发现、早报告、早制止，及时消除施工安全隐患，并对东莞市贝斯特物业管理有限公司管理不到位的情况进行通报。

（二）各负有安全监管职责的部门、各社区对辖区建筑、装修维修活动应进一步加大安全生产宣传力度。

（三）应急管理分局组织对重点单位检查，对发现存在重要隐患的场所、部位，坚决停工整顿，确保人民群众的生命安全。

（四）莞城安委办对东湖花园业主和物业管理进行约谈。

（五）此事故通报各社区，凡存在此类作业的行为，一定要落实安全措施，确保不再发生同类事故。

莞城街道“9·13”一般高处坠落事故调查组

2020年12月14日