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虎门镇“5·19”一般火灾事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-12-30 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]

 

2020519313分,虎门镇镇口社区东莞市虎门海韵大酒店发生一起火灾事故,造成2人受伤,后送往医院救治,其中1人经救治,于522日由重症病房转为普通病房,66日出院,另1人于2020720日经抢救无效死亡,事故造成直接经济损失约177万元人民币。

事故发生后,市委、市政府高度重视,喻丽君副市长及有关部门负责同志立即赶赴现场,指导抢险救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》精神,2020729日,市人民政府批准成立了由虎门镇委副书记伦楚能任组长,虎门镇应急管理局分局局长陈自强任常务副组长,虎门  镇消防大队大队长刘浩任副组长,虎门镇应急、公安、监察、人社、工会部门派员组成的虎门镇“5·19”一般火灾事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、证人证言、调查取证,基本查明事故发生经过,分析事故原因,认定事故性质和责任,提出对责任方、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出相关防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

东莞市虎门镇镇口股份经济联合社,统一社会信用代码:N2441900618118764F,类型:集体经济,住所:广东省东莞市虎门镇镇口社区镇兴大道2号,业务范围:集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

东莞市虎门海韵大酒店(普通合伙),统一社会信用代码:91441900682404386X,类型:普通合伙企业,经营场所:东莞市虎门镇镇口镇兴大道,执行事务合伙人:张丽芬,成立日期:20081107日,经营范围:旅业、足浴、浴室、餐饮服务、棋牌服务、健身室、提供台球室服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

东莞市虎门新天地百货有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市虎门镇镇口镇兴大道B33号一至三楼,法定代表人:罗国荣,注册资本:人民币伍拾万元,成立日期:20200913日,经营范围:零售日用百货、家用电器、金银饰品、通信器材、服装、服饰、玉器、化妆品、卷烟、预包装食品兼散装食品、乳制品(含婴幼儿配方乳粉)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

深圳市杰辉建筑装饰工程有限公司,主体类型:有限责任公司(自然人独资),住所:深圳市南山区南头街道中山园路东中山颐景花园景园C507,法定代表人:李德寿,成立日期:2016613日。

20081226日,东莞市虎门镇镇口股份经济联合社与东莞市虎门海韵大酒店签订《镇兴商业中心租赁合同》,承租方为东莞市虎门海韵大酒店,承租范围为商业中心四至九楼和商业中心北面大堂、一楼东南面电梯口预留面积的经营范围。合同中约定东莞市虎门海韵大酒店负责消防设施的维修、保养、管理费用。东莞市虎门海韵大酒店使用电缆,持有负一楼配电房的钥匙,日常会对电缆井和电房进行维护保养。                                                                                  

20161230日,东莞市虎门镇镇口股份经济联合社与罗来龙签订《物业租赁合同书》,承租方为罗来龙,承租范围为镇兴商业中心一到三层。双方约定,租赁期间,租赁物的日常维护和维修,以及电梯、消防和其他附属设备设施的保养、维修、年检及其费用,均由罗来龙负责。20191213日,罗来龙与罗国荣签订了《超市转让合同》,其中约定将镇兴商业中心一到三层转租给罗国荣,罗国荣同等享有罗来龙在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。签订合同后,罗国荣及东莞市虎门新天地百货有限公司没有入驻经营。2020331日,东莞市虎门新天地百货有限公司与深圳市杰辉建筑装饰工程有限公司签订《工程承建合同书》,对镇兴商业中心一到三层进行装修。事故发生时,装修项目尚未完工。

(二)事故相关人员情况

张丽芬,女,汉族,51岁,东莞市虎门人,身份证号:,群众,中专文化,住址:广东省东莞市虎门镇小捷滘新村25号,是东莞市虎门海韵大酒店执行事务合伙人。

罗国荣,男,汉族,51岁,江西省丰城市人,身份证号码:,群众,初中文化,住址:江西省丰城市孙渡街办丰联社区枫树罗家村11号,是东莞市虎门新天地百货有限公司法定代表人。

刘斌,男,汉族,52岁,广东省珠海市人,身份证号:,群众,大专文化,住址:广东省珠海市香洲区唐淇路120642单元303房,是东莞市虎门海韵大酒店财务经理。

张凤艳(死者),女,45岁,身份证号:,常住地址:辽宁省大连市经济技术开发区鹏程家园33号,为东莞市虎门海韵大酒店八楼8829房间住客。

章冰泽(伤者),男,身份证号:,黑龙江大庆人,为东莞市虎门海韵大酒店九楼8925房间住客。

()现场情况分析

事故发生于东莞市虎门镇镇口社区镇兴大道115号镇兴商业中心综合楼,该楼地上9层,地下1层。地下层为配电房与停车场,地上12层为超市商场、网吧,3层为唛王KTV4层为海韵大酒店经营的沐足场所,5层为海韵大酒店经营的中餐厅,6层为海韵大酒店经营的健身房和桌球室,79层为海韵大酒店经营的客房,楼顶为海韵大酒店的员工宿舍。事发的镇兴商业中心综合楼见图1

事发时女伤者张凤艳所住的海韵大酒店8829房见图2实线红框,发生火灾事故的电缆井见图2虚线黑框;从海韵大酒店8楼分布图来看,二者之间处于七字形分布(见图2红虚线),从涉事电缆井房出来的烟气很容易到达伤者所住的区域。8楼走廊(8833-8807,即8829房前走廊)监控视频显示,31547秒监控画面的右上角出现少量烟雾并逐渐变大,未见明火,至32217秒监控无画面。从烟雾出现到东莞市119指挥中心接到群众报警之间长达9分多钟的时间里,海韵大酒店的8楼值班人员没有及时发现烟雾入侵情况,其灾自动报警系统也没有发出警报。

1事发的镇兴商业中心综合楼

2女伤者张凤艳事发时住海韵大酒店8楼分布图

事发时男伤者章冰泽所住的海韵大酒店9925房见图3实线红框,发生火灾事故的电缆井见图2虚线黑框;从海韵大酒店9楼分布图来看,二者之间处于七字形分布(见图3红虚线),从涉事电缆井房出来的烟气很容易到达伤者所住的区域。9925房前走廊(8907-8930)监控视频显示,31655秒监控画面走廊远处顶部的光团有明显烟气,未见明火,至32217秒监控无画面。从烟雾出现到东莞市119指挥中心接到群众报警之间长达9分多钟的时间里,海韵大酒店9楼的值班人员也没有及时发现烟雾入侵情况,其灾自动报警系统也同样没有发出警报。

3男伤者章冰泽事发时住海韵大酒店9楼分布图

2、电缆井勘察

首层电缆井房位于茶萃吧奶茶店后门的一条通道右侧,依次为电房及电缆井房,通道有烟熏但没燃烧痕迹,电房内没有烟熏及燃烧痕迹;电缆井房内四周留有严重的烟熏痕迹,电缆井房东面墙上设有二个铁质的电缆桥架,桥架箱体宽度80cm,厚度20cm,从地下1层往上垂直敷设(注:一直敷设到第9层);桥架内电缆线胶质绝缘层均己烧毁,只留有电缆铜芯,呈暗红色,其中东北角第一个电缆井桥架内由南往北的第一条电缆线中间部位(注:此为地线)残骸处发现粘附有一粒粒铜色珠子(注:此段由东莞市消防救援支队虎门大队截取送广东震华痕迹司法鉴定所做痕迹鉴定)。电缆井房北面墙上的二个配电箱均己烧坏变形。事发后首层电缆井房的电缆桥架及电缆情况见图4,一层电缆井房的配电箱情况见图5

29层的电缆桥架在电缆井房东面墙上自下而上一直敷设到第9层,每层楼面均留有长约2.55m、宽约0.52m、面积约1.326㎡的电缆井道安装电缆桥架,每层安装好电缆桥架所占用的空间约0.32㎡,余有约1.0㎡的空间均未见有封堵措施(见图6)。自首层电缆井房第一个电缆井的电缆燃烧后,高温烟气导致火灾向四周漫延,由于每一楼层电缆井房的电缆井道未有封堵措施,从而形成烟囱效应。

8层二个配电房相连,中间有一条门间隔,此门未关闭,里间是涉事配电房。外间四周墙面被烟气熏黑,靠走廊一侧墙面上方有一个与走廊天花相通的线槽洞口。

9层配电房是电缆井道的顶部,由走廊进入是二个配电房相连,里间是涉事配电房。外间四周墙面被烟气熏黑,堆放的许多杂物也都被熏黑,外间西面墙上的PVC开关熔化(见图7)!靠走廊一侧墙面上方有一个与走廊天花相通的线槽洞口(见图8)。

4事发后首层电缆井房的电缆桥架及电缆情况

5事发后一层电缆井房二个配电箱的情况


6电缆井房未封堵的电缆井道

79层电缆井房外间内被烟气熔化的PVC开关

89层电缆井房外间靠走廊一侧墙面上方与走廊天花相通的线槽洞口

地下一层配电房勘察。地下一层配电房设有二排配电柜,没有发现有烟熏及燃烧痕迹,其电缆桥架由东北角往上延伸上一楼,在一楼楼面以下的垂直电缆桥架内电缆线的空穴塞满建筑垃圾。正是由于电缆桥架内电缆线的空穴塞满建筑垃圾起到阻燃作用,负一楼电缆线燃烧不完全且未能延续,碳化程度由上至下逐渐减轻,下部份的电缆线还较完好,其状况见图9

9事发后地下一层东北角上部电缆线的碳化状况

据东莞市消防救援支队虎门大队的火灾现场勘验笔录,29层的电缆井房内的电缆桥架及电缆线均有烟熏及燃烧痕迹,其燃烧完全程度逐层依次降低。9层的电缆井房内四周留有较轻的烟熏痕迹,东面墙体有剥落痕迹,二个电缆井桥架由8楼延伸上来;东北角第一个电缆井桥架外壳有较轻的烟熏痕迹,第二个电缆井桥架外壳的烟熏痕迹呈淡黄色,桥架内电缆线残骸数量与18层对比逐渐减少,且此处部分电缆线仍留有碳化的胶质绝缘体。北面墙体的配电箱留有烟熏痕迹但未留有燃烧痕迹,箱内电闸电线胶质绝缘体留有高温熔化痕迹,但没有发现燃烧痕迹。

东莞市消防救援支队虎门大队出具的《火灾事故认定书》(东虎消为认字[2020]0007号)认定,起火时间为2020519313分许,起火原因由首层电缆井房第一个电缆井的电缆故障起火所致,火灾烧损电缆线、配电箱及装修材料等物品,过火面积约160㎡。

我们查找第一个电缆井电缆桥架来源于地下1层配电房进门第一个配电柜(见图10),编号:电房1B。此配电柜为超市商场、网吧、唛王KTV供电。

地下1层配电房两列进线柜总开关采用万能式断路器控制,额定电流均为2500A(见图11)。分路出线柜总开关采用万能式断路器控制,额定电流均为1000A(见图12)。

10与带有熔痕的电缆线相连的配电柜

11进线柜总开关万能式断路器控制柜

12分路出线柜总开关万能式断路器控制柜

2020826专家组电房1B配电柜出线柜(馈出柜)(超市商场、网吧、唛王KTV供电三相电源线进行绝缘电阻测试,用兆欧表测得三相电源电缆线芯对绝缘层的绝缘电阻小于0.5兆欧;接着供电柜桥架上的出线电缆进行了绝缘电阻测试,测得电缆线芯对绝缘层的绝缘电阻小于0.5兆欧13。此二项数据说明:电房1B配电柜的出线柜(馈出柜)出线主线电缆绝缘老化,绝缘电阻降低,不符合“电缆线路每年用500V揺表测试一次绝缘电阻不应低于1兆欧”的规定。

13测得1B配电柜出线电缆线芯对绝缘层的绝缘电阻小于0.5兆欧

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2020519313分许,首层电缆井房第一个电缆井的电缆(源自电房1B配电柜)因绝缘老化,绝缘电阻下降引起电缆漏电。由于是主线电缆漏电,前级都是1000A额定电流万能式断路器,没有漏电保护功能;当漏电电流与保护接地线形成短路电流不大时,达不到短路跳闸电流,故障会长期存在,漏电电流与保护接地线形成短路电流而发热,引起保护接地电缆线(单股线)首先燃烧,燃烧电缆胶质绝缘体产生的高温烟气,引起周边的电缆线燃烧,又产生更高温的烟气,致使燃烧一直持续并漫延。由于电缆井房密闭(没有窗户),电缆井道形成烟囱效应,导致燃烧向上持续,其产生的有毒烟气也沿电缆井道上升。

高温烟气上升到第九层时受阻,受气压影响,电缆井房的有毒烟气会由线槽通道扩散到天花和走廊,由门缝再会扩散到走廊,使整个楼层走廊、天花的空间充满烟气,烟气又由门缝或线槽口进入到房间内部,房间也充满烟气。海韵大酒店火灾自动报警系统没有发出警报,其值班人员也没有及时发现烟雾入侵情况,凌晨3时正是人们睡熟的时间,伤者吸入过量有毒烟气导致伤亡事故的发生。

住宿的客人首先发现跑到前台对服务员讲“起火了”,还说他已经报警。前台服务员通知值班保安邬志强,邬志强通知了保安队长刘颜斌,刘颜斌打电话给财务经理刘斌说酒店起火了,刘斌从酒店十楼宿舍跑下来看到消防人员已经在通道里,刘斌及其他酒店工作人员配合消防人员敲门通知住客。烟大了之后,消防员让刘斌及酒店工作人员立即下去。

(二)事故应急救援及应急处置情况

1、应急处置情况:2020519324分,东莞市消防救援支队指挥中心接到火警后,虎门镇消防人员迅速赶赴到场处置,330分到达现场,明火于350分扑灭。

接到报告,虎门镇政府有关部门立即启动了应急预案,政府主要负责同志立即赶赴现场,指挥事故救援工作,并召开现场会议研究部署善后处置工作。接到上报后,喻丽君副市长及有关部门负责同志立即赶赴现场,指导抢险救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。

2、应急处置评估意见:经评估,事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

3善后处理情况:事故发生后,各方积极与死者家属沟通协商,做好相关善后处理工作。事故其它各项善后工作平稳有序开展。

三、事故造成人员伤亡情况及经济损失

(一)伤亡人员情况

事故造成2人受伤,其中1人经救治于66日出院,另1人于2020720日经抢救无效死亡。

死者张凤艳,女,45岁,身份证号:,常住地址:辽宁省大连市经济技术开发区鹏程家园33号,为东莞市虎门海韵大酒店八楼8829房间住客。死亡原因:感染性病因的全身炎症反应综合征伴有器官衰竭(MODS);重症肺炎;呼吸道部位烧伤。

伤者章冰泽,男,身份证号:,黑龙江大庆人,为东莞市虎门海韵大酒店九楼8925房间住客,经救治,522日由重症病房转为普通病房,于66日出院

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约177万元人民币。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行了勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)直接原因

1首层电缆井房第一个电缆井的电缆源自电房1B配电柜绝缘老化,绝缘电阻下降引起电缆漏电导致火灾事故发生漏电电流与保护接地线形成短路电流不大时,达不到短路跳闸电流,故障会长期存在,随着时间的变化,绝缘电阻进一步降低,漏电电流与保护接地线形成短路电流而发热,引起保护接地电缆线(单股线)首先燃烧,燃烧电缆胶质绝缘体产生的高温烟气,引起周边的电缆线燃烧,又产生更高温的烟气,致使燃烧一直持续并漫延。

2电缆井道未封堵形成烟囱效应由于电缆井房密闭(没有窗户),电缆井道未封堵,未能阻止火灾向上扩散,而且形成烟囱效应,导致燃烧向上持续漫延,其产生的有毒烟气沿电缆井道上升并在终端楼层扩散

(二)间接原因

1、东莞市虎门海韵大酒店违反了《建筑设计防火规范(GB50016)》、《火灾自动报警系统设计规范GB50116-2013)》的要求,火灾自动报警系统未设置独立的备用电源,当火灾引发电缆停电时,楼层火灾自动报警系统失效,未能发出警报,致使事故现场人员错失逃生时机东莞市虎门海韵大酒店未及时发现并消除事故隐患。东莞市虎门海韵大酒店未对镇兴商业中心公用配电井房进行隐患排查,没有定期组织相关专业人员对供电设备设施进行安全检查。

2、东莞市虎门海韵大酒店主要负责人张丽芬未组织制定并实施安全生产教育和培训计划,东莞市虎门海韵大酒店对于值班人员安全生产教育培训不到位,值班人员没有及时发现烟雾入侵情况

3、东莞市虎门镇镇口股份经济联合社,未对镇兴商业中心公用配电井房进行隐患排查,没有对公用配电井房统一协调管理,没有定期组织相关专业人员对供电设备设施进行安全检查。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,虎门镇“5·19”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位及人员履职情况

1东莞市虎门海韵大酒店建立了企业安全生产责任制,制定了有关的安全生产规章制度和安全操作规程;制定了事故应急救援预案,组织了事故应急演练。楼层火灾自动报警系统未设置独立的备用电源火灾自动报警系统没有发出警报未及时发现并消除事故隐患,未对镇兴商业中心公用配电井房进行隐患排查,没有定期组织相关专业人员对供电设备设施进行安全检查建立健全安全生产教育和培训制度,如实记录安全生产教育和培训情况,对值班人员安全生产培训教育不到位,值班人员没有及时发现烟雾入侵情况。

2、张丽芬,作为东莞市虎门海韵大酒店主要负责人,有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;有保证本单位安全生产投入的有效实施;有督促、检查本单位的安全生产工作,组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划

3、东莞市虎门镇镇口股份经济联合社未对镇兴商业中心公用配电井房进行隐患排查,没有对公用配电井房统一协调管理,没有定期组织相关专业人员对供电设备设施进行安全检查。

4东莞市虎门新天地百货有限公司与有资质的公司签订了装修合同,尚未进场营业。

综上,未发现东莞市虎门新天地百货有限公司存在履职不到位情况。

520191月至20205月,虎门镇镇口社区开展安全生产隐患排查工作,督促企业落实安全生产主体责任,通过开展有限空间专项整治行动,发现问题隐患数量17项,责令停产停业整顿1;开展金属粉尘防爆专项整治行动,发现问题隐患数量9项,责令停产停业整顿1;开展“迎国庆、防风险、保稳定”百日攻坚大行动,排查生产经营单位464家次,“回头看”生产经营单位113家次,排查事故隐患68项,责令停产停业整顿2;开展烟花爆竹综治工作,检查146家次,查找烟花爆竹安全隐患及非法违法经营烟花爆竹行为2;开展“用气安全”大排查大整治专项整治行动次,排查使用门户256家次,拆除收缴直排式热水器18台,排查了2家次销售单位。20191月至20205月,镇口社区对辖区内所有企业进行每季度全覆盖检查,共计检查企业和小作坊1721家次,责令停产停业整顿小作坊共21家,查处事故隐患1485处,发出巡查记录578份,整改复查意见书578份。期间,对东莞市虎门海韵大酒店的监管达到每季度至少一次。

综上,未发现虎门镇镇口社区存在履职不到位情况。

6、虎门镇商务局在外资企业、电商园区、物流园区、集贸市场、废品回收站、酒店等商贸领域集中开展安全生产大排查大整治。

领导小组组长、副组长每月一次带队深入主管行业检查(巡查)。各工作行动小组组长在检查相应主管行业领域时,由相应组室派员一至二名工作人员参与、专职组员配合。

2020年度共巡查:1、规上外资企业130家,发现问题隐患企业工作5家,完成整顿5家;2、电商园区、物流区5家;3、大型商场、集贸市场、废旧回收站110家,发现问题隐患企业共15家,完成整顿14家;4、粉尘涉爆企业10家,存在隐患企业共8家,完成整顿共8家;5、有限空间作业20家;6.危险化学品生产企业3家;7、协助公安部门做好在册酒店防疫防控措施及督导安全生产工作共31家酒店。

综上,未发现虎门镇商务局存在履职不到位情况。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对东莞市虎门镇“5·19”一般火灾事故有关责任人员及单位作如下处理:

  1. 东莞市虎门海韵大酒店楼层火灾自动报警系统未设置独立的备用电源,火灾自动报警系统没有发出警报未及时发现并消除事故隐患,未对镇兴商业中心公用配电井房进行隐患排查,没有定期组织相关专业人员对供电设备设施进行安全检查建立健全安全生产教育和培训制度,如实记录安全生产教育和培训情况,对值班人员安全生产培训教育不到位,值班人员没有及时发现烟雾入侵情况,对事故负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚

  2. 张丽芬,作为东莞市虎门海韵大酒店主要负责人,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划对事故负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对对其进行行政处罚

  3. 东莞市虎门镇镇口股份经济联合社没有对镇兴商业中心公用配电井房进行隐患排查,没有对公用配电井房统一协调管理,没有定期组织相关专业人员对供电设备设施进行安全检查,对事故负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚

事故涉及其他法律责任。如果在后续的调查中,纪检监察等部门发现其他违法违纪行为,再进行调查处置。如其他当事方是否构成民事侵权责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

1、东莞市虎门海韵大酒店应完善楼层火灾自动报警系统。按照《火灾自动报警系统设计规范》(GB50116)的要求,如此规模的酒店必须设置火灾自动报警系统并设置备用电源,即使受火灾影响中断正常使用电源时,其备用电源也能保持火灾自动报警系统的正常功能。同时,东莞市虎门海韵大酒店应定期检查、保养火灾自动报警系统,保证其功能有效,运作正常。

2、东莞市虎门海韵大酒店建立健全安全生产教育和培训制度,从业人员进行安全生产教育和培训如实记录安全生产教育和培训情况酒店设置值班人员,其目的就是服务于客人住宿的需求,并应对可能发生的意外情况(特此是晚上),海韵大酒店值班人员没有及时发现烟雾入侵情况,对于本案伤亡事故的影响较大海韵大酒店应加大培训力度,规范值班制度。

3东莞市虎门镇镇口股份经济联合社应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。东莞市虎门镇镇口股份经济联合社应当对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。定时联合专业相关人员对该栋楼供电设备设施进行安全检查,如发现问题,及时整改。



虎门镇“5·19”一般火灾事故调查组

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