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东莞市大朗镇“5·23”一般高处坠落事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-11-18 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]


20205231414分,东莞市大朗镇新马莲村沙塘区151号发生一起高处坠落事故,维修人员易科在进行行车维修时坠落至地面,受伤送院救治;67日,易科经抢救无效后死亡。事故共造成一人死亡。

为进一步查明事故原因,明确事故责任,汲取事故教训,做好事故善后工作,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关法律法规规定,东莞市人民政府成立了由大朗镇党委副书记张玉成为组长,大朗公安分局、大朗应急管理分局、大朗市场监督管理分局大朗人社分局、大朗镇监察室大朗镇总工会等有关人员参加的东莞市大朗镇“5·23一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证和查阅资料,基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)涉事人员基本情况

易科,男,汉族,198510月出生,江西萍乡人成立了东莞市大岭山鸿志起重设备经营部,主要负责业务拓展、维修等工作;经查询“全国特种设备公示信息查询平台”,易科持有特种设备从业人员证件,证书编号:           ,档案编号:           ,证书类型:特种设备作业人员-起重机械作业,持证项目:起重机械机械安装维修,发证部门:广东省质量技术监督局,有效期至2020113日,但其未持有与高处作业相关的特种作业操作证。

潘家盛,男,汉族,19808月出生,广西蒙山人,2016812日成立东莞市大朗荣盛机械制造厂,担任总经理至今,负责厂内业务拓展。

黄森,男,汉族,19649月出生,广东深圳人,2016812日入职东莞市大朗荣盛机械制造厂,担任副总经理及安全管理人员,其负责厂内生产安排、销售业务和安全生产等工作,2018年起,其代表东莞市大朗荣盛机械制造厂,与东莞市大岭山鸿志起重设备经营部有维修起重设备业务来往,双方未签订相关合同或协议,维修费用均是根据实际情况完工后结算,无固定维修费用。

温建华,男,汉族,19634月出生,广西来宾人,20183月入职东莞市大朗荣盛机械制造厂,担任技术员,负责厂内转床的攻牙操作。

(二)涉事单位基本情况

东莞市大岭山鸿志起重设备经营部(以下简称为“鸿志经营部”),类型个体工商户,统一社会信用代码:92441900MA4YJ9433F,经营场所:东莞市大岭山镇杨屋村杨朗路449号,经营者:易科,注册日期:2015410日,经营范围:销售起重设备。该经营部建筑面积80㎡,员工共有4人(包括易科)。

东莞市大朗荣盛机械制造厂(以下简称为“荣盛厂”),类型个体工商户,统一社会信用代码:92441900MA4W890525,经营场所:东莞市大朗镇新马莲村沙塘区151号,经营者:潘家盛,注册日期:2016812日,经营范围:生产、加工、销售:五金机械。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该单位占地面积约1800㎡,为单层钢结构厂房,分别设有加工车间和办公室,员工共有10人,生产工艺流程:买料(铸铁)→机械加工→组装→包装出货。

  1. 涉事设备基本情况

涉事设备为门式起重机(以下简称“行车”,图1),2011年荣盛厂购入该设备,由荣盛厂自行进行维护、管理,长约16m,高约5.5m,设有单梁电动葫芦1个,金属铭牌载明,品牌PXD,型号:HHBB 01-01,额定载重量:1t,等级:M3,提升速度:6.8m/min,发动机转速:15KW,序列号:16031416

1:涉事行车

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

事故现场无目击者事故调查组通过事后现场勘察、调取监控和相关人员调查询问,基本还原事故发生经过。

20205231103分,黄森联系易科,告知行车的故障情况,让其进行维修,1403分,易科独自一人携带维修工具进入荣盛厂查看行车情况,并咨询温建华厂内木梯的摆放位置,1404分,易科搬取木梯靠在钢架旁进行攀登,因木梯高度不足(摆放高度约2.7m),无法到达维修位置(高约5.5m),易科后段采用攀登建筑钢架的方式,到达维修位置(图2对行车进行维修,1414分,易科维修行车时坠落至地面,温建华听到坠落响声,回头发现易科躺在地上,并立即告知黄森事故情况,黄森等人赶到现场了解情况后,潘家盛于1420分拨通120急救电话,其后黄森赶往鸿志经营部通知易科家属事故情况。

2:维修位置

(二)应急救援和善后处置情况

 20205231421分,大朗医院接到东莞市120指挥中心指令;1450分,到达事故现场,对伤者易科进行现场检查、诊断,作出相应急救措施后送至大朗医院作进一步治疗62日,伤者易科转院至中山大学孙逸仙纪念医院;67日,伤者易科经救治无效死亡。

大朗应急管理分局接新马莲村委会事故报告后,值班领导和值班员立即赶赴现场处置,对事故现场进行勘查、调取监控,核实相关情况后,按规定上报事故信息。

现场处置及时、有效,未发生二次事故未发生群体上访事件。64日,事故相关方签订《调解协议》,由荣盛厂垫付易科医疗费共计人民币15万元,后续若存在民事赔偿争议,双方通过法律途径解决

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者易科,男,198510月出生,汉族,身份证号码           ,身份证住址          。202062日,东莞市大朗医院出具《出院小结》诊断易科创伤性脑疝、创伤性休克和创伤性蛛网膜下出血等伤情,转至中山大学孙逸仙纪念医院救治;67日,易科经抢救无效死亡,《居民死亡医学证明(推断)书》载明易科直接死亡原因系脑出血。

(二)直接经济损失

经统计核算,截至目前,本次事故造成的直接经济损失约人民币15万元(治疗费)

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

  1. 事故原因技术分析

1.根据《起重机 维护手册 第1部分:总则》(GB/T18453-2001)第6条维护作业过程中的安全:a)工作场所(安全工作地点的保证措施)--将起重机移至维修区。

2.根据《高处作业分级》(GB/T3608-2008高处作业的定义:在距坠落高度基准面2m2m以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业。

3.根据《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条:高处作业人员应该根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具。

4.根据专家现场勘查情况,涉事行车故障原因为滑触器触块(接电器)磨损,造成电源接触不良,调整滑触器触块角度,可将涉事行车移至维修平台(图3)。

根据上述技术分析,易科进行维修作业时,未按规定将涉事行车移至维修平台,直接采用攀登木梯及建筑钢架的行为,存在高处坠落风险,未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具(安全带及安全帽)。

3:维修平台

(二)事故直接原因

易科违章作业,进行行车维修作业时,未按规定将涉事行车移至维修平台,存在高处坠落风险,未佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具(安全带及安全帽)

(三)事故间接原因

东莞市大岭山鸿志起重设备经营部在进行高处作业时,未安排专门人员进行现场安全管理,未确保安全措施的落实;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

四)事故性质

事故调查组经调查认定,东莞市大朗镇“5·23一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门、单位履职情况

1.东莞市应急管理局大朗分局。该分局是事发单位的属地安全生产综合监督管理单位,负责监管企业安全生产、处置突发事件和安全生产宣传等工作。该分局将涉高企业作为专项整治重点,进行全面检查,重点排查安全隐患、安全责任主体管理缺位、安全行为失范等问题,并提出改进措施,责令企业限期整改落实。分局将专项行动与日常安全生产监管执法相结合,指导并督促社区(村)安全办将预防高坠专项治理作为巡查重点,在日常执法和巡查过程中,将预防高处坠落的相关内容作为宣讲、提醒和检查的重点。专项行动期间大朗应急管理分局出动人员588人次,排查生产经营单位294家,排查隐患1557处;各社区(村)出动人员4634人次,排查生产经营单位2317家,排查隐患8564处。并通过“大朗应急管理”微信公众平台向工贸企业大力普及安全生产和预防高处坠落知识。截止目前,推送预防高处坠落内容8篇,阅读量达16216人次。

2.大朗镇新马莲村委会。该村是事发单位的属地村,负责日常巡查、安全监督整治和安全生产宣传等工作。2020年来,该村积极响应镇应急管理分局的工作安排和指示,截至6月,该村对辖区内企业单位检查453间次,发出整改文书453份,发现隐患2452项,完成整改隐患2270项,并建立企业安全生产档案410份,其中该村于414日对荣盛厂进行日常巡查,发出工业企业安全生产巡查表1份,发现隐患14项,完成整改隐患14项,并制作了相关监管记录

3.东莞市大朗荣盛机械制造厂。该单位有建立安全生产责任制,并配备安全管理人员;有建立安全生产资金投入台账;有制定设施设备安全操作规程;有建立安全生产教育培训制度,并对从业人员进行安全生产教育培训;有进行事故隐患排查治理工作,有制定应急救援预案,并组织开展消防演练

4.东莞市大岭山鸿志起重设备经营部。该单位有对从业人员进行安全生产教育和培训,但未如实记录;有发放劳动防护用品,但未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未建立维修行车安全操作规程;未建立特种人员作业审批制度;东莞市大岭山鸿志起重设备经营部在进行高处作业时,未安排专门人员进行现场安全管理,未确保安全措施的落实。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规的规定,建议对东莞市大朗镇“5·23一般高处坠落事故有关人员做出如下处理:

(一)对相关人员的责任认定和处理建议

易科违章作业,进行行车维修作业时,未按规定将涉事行车移至维修平台,存在高处坠落风险,未佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具(安全带及安全帽),导致事故发生,对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)其他处理建议

1.东莞市大岭山鸿志起重设备经营部,未如实记录对从业人员进行安全生产教育和培训情况;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未建立维修行车安全操作规程;未建立特种人员作业审批制度;进行高处作业时,未安排专门人员进行现场安全管理,未确保安全措施的落实鉴于其经营者在事故中死亡该经营部已吸取深刻事故教训,建议不再追究其责任

2.事故涉及其他法律责任,如相关民事侵权法律责任等,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范措施及建议

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生,确保生产安全,现提出以下整改措施:

  1. 压实生产主体责任,深刻汲取事故教训

事故单位应深刻汲取本次事故教训,严格遵守有关法律法规,建立健全外来人员作业审批制度,查漏补缺,堵塞漏洞,完善企业自身安全管理资料,切实落实生产主体责任,严格督促从业执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并如实开展事故隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,防止同类型的事故发生

  1. 提升自身业务能力,强化岗位操作技能

事故单位应多组织、多开展从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,提高自身业务能力,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能和安全防护措施,了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,正确佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

  1. 全面普及安全知识,规范群众生产行为

各行业主管部门应加强组织开展安全生产专题培训,加深各行业从业人员安全意识,重点宣传预防高处坠落的安全知识,并充分利用广播电视、微信公众号平台、户外LED大屏幕等方式,推送事故警示案例、暴露隐患问题和危险作业行为等,全方位普及安全生产知识,提升全镇安全文化氛围,进一步规范各行业领域安全生产行为。

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