2020年7月9日9时40分左右，工机智能装备（东莞市）有限公司（地址：东莞市常平镇常横路5号）的车间内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，严肃追究事故责任，举一反三，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，2020年7月9日成立了由常平镇党委副书记邓志辉任组长，常平镇安委办、应急管理分局、公安分局、住建局、司法分局、城管执法分局、人力资源社会保障分局、纪检监察办、总工会、松柏塘村委会等部门（单位）相关人员组成的常平镇“7·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

涉事厂房建于2000年，位于东莞市常平镇常横路5号，楼层为一层，高度约为6米，建筑面积约为2000平方米。厂房业主是东莞新宝精化有限公司（以下简称：新宝公司），统一社会信用代码：91441900731469080P，企业类型：有限责任公司(台港澳与外国投资者合资)，企业地址：东莞市常平镇北横路，法人代表：周志豪，成立日期：2001年9月27日，营业期限：2001年9月27日至2031年9月26日，经营范围：生产和销售塑料增塑剂、脂肪酸酯、脂肪酸甲酯、环氧脂肪酸甲酯、脂肪酸及脂肪酸盐（不含化学危险品，涉及许可证的项目，须领证后才能经营），设立研发机构，研究和开发生物质能源及相关生物工程技术（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。于2019年12月1日将其厂房出租给东莞禧运物业管理有限公司。

因厂房出现漏水现象，2019年曾修补过一次，2020年4月又出现漏水现象。厂房承租方工机智能设备（东莞市）有限公司（以下简称：工机公司）向陈志华反映厂房需要维修。陈志华通过工机公司员工刘富畅的介绍，联系到杨华胜，由杨华胜承接更换车间顶部雨水槽的工程。工程费用待工程完成后再结算，施工所需购买的材料（购买了720米米黄彩瓦为10440元、350米不锈钢水槽为16100元、3条圆管为318元和10个弯头为55元）费用由杨华胜垫付。陈志华与杨华胜之间没有签订书面施工合同。

随后，杨华胜又把更换车间顶部雨水槽的工程交由死者蒋太远作业，杨华胜与蒋太远之间没有签订书面施工合同，未约定双方的安全责任。蒋太远聘请了胡开明和王本中一起完成工程，胡开明和王本中按大工、小工工种和工作天数来计算劳动报酬。

（二）事故相关单位及人员情况

1.事故发生单位：工机智能设备（东莞市）有限公司。统一社会信用代码：91441900MA545R0W2L，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，企业地址：广东省东莞市常平镇常横路5号，法人代表：何志昌，成立日期：2019年12月6日，营业期限：2019年12月6日至无固定期限，经营范围：产销智能装备、通用机械设备、五金制品、塑胶制品、电子产品；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

2.刘富畅

刘富畅，男，汉族，40岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。刘富畅是工机公司的员工。刘富畅是中间介绍人，刘富畅无谋利行为。

3.单建辉

单建辉，男，汉族，35岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。单建辉是工机公司的人事部经理。

4.涉事厂房二手房东：东莞禧运物业管理有限公司（以下简称：禧运公司）。统一社会信用代码：914419003151359892，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，企业地址：东莞市常平镇苏坑村上甲上新路367号D6，法人代表：陈志华（男，汉族，38岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx），成立日期：2014年9月24日，营业期限：长期，经营范围：物业管理（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

5.杨华胜

杨华胜，男，汉族，47岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。涉事厂房更换雨水槽工程是杨华胜经刘富畅的介绍，从陈志华处承接下来的。

6.蒋太远（死者）

蒋太远，男，汉族，48岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。

7.胡开明、王本中

胡开明，男，汉族，56岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。

王本中，男，汉族，57岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。

胡开明和王本中是蒋太远找来的施工人员，在涉事厂房更换雨水槽。

（三）蒋太远、胡开明、王本中与杨华胜之间的关系

杨华胜把更换车间顶部雨水槽的工程交由死者蒋太远作业，工程费用为80元/米，估算实际施工长度约350米。杨华胜与蒋太远之间没有签订书面施工协议，未约定双方的安全责任。然后蒋太远又聘请了胡开明和王本中一起完成工程，胡开明和王本中按大工、小工的工种和工作天数来计算劳动报酬。

（四）事故现场图片

二、事故发生经过及救援、善后情况

（一）事故发生经过

7月9日上午，蒋太远、胡开明和王本中三人在未穿戴任何防护用品的情况下，从厂房侧面用梯子登上车间顶部进行雨水槽的更换作业。9点30分左右，蒋太远在搬运已经锯掉的铁皮时，不慎踩在房顶上生锈的铁瓦打滑，导致蒋太远从6米多高的屋面锯开的窟窿掉落到车间地面，面部朝上。车间地面有几条宽10厘米长2米左右的槽钢，其后脑勺刚好砸在槽钢上面，导致大脑开裂，蒋太远当时没有反应。工机公司车间上班的员工发现后，立刻向工机公司人事经理单建辉汇报，单建辉拨打了120，然后叫一人到厂门口接应救护车，大概5-6分钟后120救护人员赶到现场，经医生确认蒋太远已死亡。

（二）救援及现场处置情况

东莞市应急管理局常平分局在获悉事故情况后，迅速安排执法人员到现场了解情况，及时勘查现场，并向东莞市应急管理局报告了事故情况。此次事故处置及时，未造成二次事故。

经评估，本次事故处置行动及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

此次事故造成1人死亡。死者蒋太远，男，汉族，1972年1月18日出生，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：xxxxxxxxxxxxxxxx。根据东莞市东部中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：死者蒋太远的死亡原因为重型颅脑损伤。

（二）直接经济损失

经统计，此次事故直接经济损失为67.5万元，主要是由陈志华、杨华胜支付死者家属的赔偿金，并签订《意外死亡赔偿协议》。

四、事故原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组聘请专家对事故现场仔细勘查，进行了调查询问取证工作，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故原因分析

1.按照中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局联合中国国家标准化管理委员会于2008年10月30日发布的《高处作业分级》（GB/T3608-2008）相关规定“所谓高处作业是指凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。通过最低坠落着落点的水平面，称为坠落高度基准面。在作业位置可能坠落到的最低点，称为该作业位置的最低坠落着落点。作业区的高处作业高度是指作业区各作业位置至相应坠落高度基准面之间的垂直距离中的最大值。高处作业按级别可分为：一级高处作业（作业高度为2-5米），二级高处作业（作业高度为5-15米），三级高处作业（作业高度为15-30米）和特级高处作业（作业高度在30米以上）”；根据分析，蒋太远（死者）的跌落高度为6米，该施工作业属于二级高处作业。

2.根据《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009），施工作业期间施工人员未采取任何安全防护措施；蒋太远（死者）未佩戴高处作业必须的安全带、安全帽。

3.根据中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局联合中国国家标准化管理委员会于2009年4月1日发布的《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）4.1安全带和4.3配合使用的规定，“在距离坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”、“在实际工作中，应选择多种坠落防护装备配合使用”；但该工程项目未采取任何高处作业所需的安全防护措施和个人安全防护措施。

4.施工作业人员未持有特种作业操作证（高处作业）。通过特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，未能查到蒋太远（死者）持有特种作业操作证（高处作业）。

5.事故现场附近无监控摄像头，无事故发生过程的监控视频。

（二）直接原因

事发当时，由于蒋太远的安全意识淡薄，在没有佩戴安全帽和安全带等安全防护措施的情况下，在6米多高的车间顶部维修雨水槽，作业过程中，踩到生锈的铁瓦打滑，不慎从高处坠落，造成当场死亡。

（三）间接原因

杨华胜将生产经营项目发包给不具备特种作业操作证（高处作业）的蒋太远；杨华胜与蒋太远未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；杨华胜未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

（四）事故性质

经调查，事故调查组认定常平镇“7·9”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及人员作如下处理：

蒋太远安全意识淡薄，无证上岗，在没有佩戴安全帽和安全带等安全防护措施的情况下进行高处作业，导致事故发生，对本次事故负有责任。鉴于蒋太远在本次事故中已死亡，建议不追究其相关行政责任。

杨华胜将生产经营项目发包给不具备特种作业操作证（高处作业）的蒋太远；杨华胜与蒋太远未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对现场施工进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。建议由应急管理部门依法对杨华胜的违法行为实施行政处罚。

本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

（一）施工单位施工前必须对施工人员进行安全教育，配备符合要求的劳动防护用品，并按要求进行佩戴，检查作业环境的安全性。

（二）涉事厂房房主对于相关方等外来、外包单位应当与其签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中约定各自的安全生产管理职责。

（三）松柏塘村要切实履行属地管理职责，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任。要健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。

（四）涉事厂房房主应将剩余更换雨水槽工程委托给具有资质的专业单位或个人进行作业。