2020年6月16日10时10分左右，位于凤岗镇油甘埔村南岸工业区D栋的东莞市丰润计算机有限公司发生一起事故，造成1人死亡。

2020年6月18日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经市人民政府批准，成立了由凤岗镇副镇长张伟俊任组长，凤岗镇纪检监察室、凤岗镇应急管理分局、凤岗镇公安分局、凤岗镇人力资源和社会保障局、凤岗镇总工会、凤岗镇住房规划建设局、凤岗镇司法分局、凤岗镇信访办、凤岗镇油甘埔村委会等多个部门派员组成的凤岗镇“6·16”一般事故调查处理小组，开展该事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证和综合分析等，查明了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：

1. 事故基本情况

（一）事故相关单位及人员的情况

1.东莞市丰润计算机有限公司（以下简称为：丰润公司），统一社会信用代码：91441900677075362F；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；地址：东莞市凤岗镇油甘埔村南岸工业区D栋；法定代表人：谭毅；成立日期：2008年05月22日；经营范围：产销、加工：计算机外部设备、计算机网络设备；货物进出口、技术进出口。

谭毅，女，汉族，身份证号：******************，身份证住址：******************，系丰润公司法定代表人。

2.东莞市凤岗瑞雪丰白铁加工店（以下简称为：瑞雪丰店），统一社会信用代码：92441900L65102983T；类型：个体工商户；地址：东莞市凤岗镇凤德岭同富路上坑商住楼2号铺；经营者：张任谦；成立时间：2013年10月25日；经营范围：加工：白铁通风设备；零售：风机及配件。

（1）张任谦，男，汉族，身份证号：******************，身份证住址：******************，系瑞雪丰店经营者。

（2）张庆锋，男，汉族，身份证号：******************，身份证住址：******************，系张任谦的侄子。

3.东莞市凤岗金厦石膏板经营部（以下简称为：金厦经营部），统一社会信用代码：92441900MA5053P510；类型：个体工商户；地址：东莞市凤岗镇墟镇凤深大道193-6号；经营者：邱店洲；成立时间：2008年01月15日；经营范围：零售：石膏板、石膏线。

（1）邱店洲，男，汉族，身份证号：******************，身份证住址：******************。系金厦经营部经营者。

（2）张启金（死者），男，汉族，身份证号码：******************，身份证住址：******************，系涉事吊天花工程的作业人员。

（3）张培红，男，汉族，1969年10月18日出生，身份证号码：******************，身份证住址：******************，系张启金（死者）父亲，和死者一起工作并在现场，为第一目击者。

（4）王凯强，男，汉族，1998年8月9日出生，身份证号：******************，身份证住址：******************，系死者张启金的朋友。

（二）事故与单位（个人）之间的情况

1.2020年6月5日，丰润公司法定代表人谭毅与瑞雪丰店老板张任谦协定由瑞雪丰店承接丰润公司4个工程：“拆除厂房四楼的墙”、“公司饭堂天花板装修工程”、“仓库的间墙”、“电房的土建”。

2.6月8日，瑞雪丰店向丰润公司提交报价单<丰润四楼新车间拆除间墙、天花报价>（包含“拆除厂房四楼的墙”和“公司饭堂天花板装修工程”），该装修工程未签署合同。施工项有6个（第1至第6分别是“砖墙”、“石胶板间墙”、“天花拆除”、“卷闸门镀锌板”、“厨房天花”、“天花辅材”），报价单的工程总价19500元。其中，第5和第6的施工项“厨房天花”、“天花辅材”为涉事工程，分别报价2280元和300元，事故发生后没有对这2项进行结算。

瑞雪丰店向丰润公司提供<丰润四楼新车间拆除间墙、天花报价>报价单的上第1至第4的施工项，由瑞雪丰白铁店完成；第5和第6施工项“厨房天花”和“天花辅材”，装修工程面积152平方米，由丰润公司提供部分施工材料，工程款以每平方米17元的价格交由瑞雪丰店施工，合计报价2580元；瑞雪丰店再以原价交由给金厦经营部（即负责装修天花板，出龙骨架及人工费每平方米17元）施工。

瑞雪丰店与丰润公司双方协定的另外2个工程项目“仓库的间墙”（报价单<丰润仓库、间墙、电池房、水槽报价>,工程总价36000元）和“电房的土建”（报价单<丰润变压器电房泥水报价>,工程总价19000元），瑞雪丰店没有转给其他单位，尚未动工，没有进行结算。事故发生后，瑞雪丰店已停止丰润公司的全部装修工程项目。

3.2020年6月11日，瑞雪丰店经营者张任谦通过侄子张庆锋将丰润公司的饭堂天花板装修工程交由金厦经营部施工，也未签署合同。

4.经调查，金厦经营部的老板邱店洲与张启金等人保持着长期的吊天花合作关系，邱店洲一有吊天花项目，就会约张启金等人前去施工，金厦经营部出天花板和龙骨架，张启金等人辅助人工并提供空压机等施工设备，最后统计工程量来结算工钱，约定每2-3个月结算工钱，有时也可以提前预支部分工钱。在本起涉事吊天花项目中，双方协商以每平方米7元的价格结算工钱。

2020年6月15日21时左右，金厦经营部老板邱店洲通过微信告知吊天花项目，张启金承接下来后，于次日去丰润公司现场施工；2020年6月16日，金厦经营部确认张启金带领张培红前往丰润公司涉事工程现场施工。

5.6月25日，瑞雪丰店将2个工程“拆除厂房四楼的墙”和“公司饭堂天花板装修工程”的收据开给丰润公司，实际结算价格是16920元。

（三）现场勘察情况与分析

1.事故发生于位于凤岗镇油甘埔村南岸工业区D栋的丰润公司。事故点在丰润公司饭堂储存室员工洗碗区旁边，坠落位置在洗碗区过道中间（如图1所示），坠落高度约1.1米（如图2所示）。

事故现场的空压机已开启，测得外壳带电，存在漏电现象（如图3所示，使用直接检测，即按离数显测电笔液晶显示屏较远的“DIRECT”键，电笔“1236V”表示空压机有感应电，设备没有接地保护），并测得掉落于空压机上的长龙骨能被导电（如图4所示）。经测量,现场的龙骨有61cm短龙骨和305cm长龙骨，天花板龙骨架并不带电。经询问调查，事故现场的梯子是金厦经营部提供的，空压机是死者购买的。

事故现场的梯子打开角度约30°，梯子总高（梯子顶端到地面垂直距离h1）约1.71米（如图5、6所示），两脚距离约1米。

事故梯子不符合国家标准。根据《GBT 17889.1-2012》，中文标准名称《梯子 第1部分：术语、型式和功能尺寸》，事故梯子为自立式踏棍梯子。文件标准第13页的表3（自立式踏棍梯子的功能尺寸）指出，L4（梯面上，梯子底端到底层踏棍/踏板上的表面距离）取值范围为125至315mm，L5（梯面上，踏棍/踏板上的表面间距）取值范围250至300mm，单位为毫米。

经测量，事故发生时的梯子的L4即地面到梯子第一个踏棍表面距离分别为720mm、10900mm；梯子L5即两个踏棍间表面距离均为350mm，该梯子L4和L5均不符合标准，推断事故梯子由于不符合设计标准，导致死者触电时有踏空等情形，从梯上掉落。

2.《建设工程安全生产管理条例》第二条指出，在中华人民共和国境内从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动及实施对建设工程安全生产的监督管理，必须遵守本条例。本条例所称建设工程，是指土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程。第二十条指出，施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

根据营业执照、工商登记信息，以及金厦经营部和瑞雪丰店未能提供相应等级的资质证书，金厦经营和瑞雪丰店均不具备装修工程资质，不能承揽涉事装修工程。

3.凤岗镇应急管理分局委托深圳市久恒安全工程技术有限公司对空压机漏电原因进行技术分析，得到如下意见：空压机在使用过程中金属外壳带电，因设备接线端没有漏电保护和设备末端没有接地保护，导致空压机外壳持续带电。

二、事故发生经过及应急处置情况和善后处理

（一）事故发生经过

2020年6月15日晚21时左右，邱店洲通知微信告知丰润公司的吊天花项目，张启金同意承接去安装。6月16日上午8时15分，张庆锋带金厦经营部的张启金和张培红去丰润公司做天花项目工程，张庆锋到达现场后观察了一会儿就离开现场并回家了。现场剩下张启金与张培红在工作。

2020年6月16日上午10时10分左右，张启金与他父亲张培红在饭堂储存室区工作，事故发生前，空压机处于开启状态，张启金手持靠近洗手槽墙边的长龙骨，正站立在梯子上拼接天花板的长龙骨和短龙骨，张培红背对张启金在后面放无尘板。突然，张培红听到龙骨掉下来的声音，回头往后看了一眼，看到张启金从梯子上掉了下来，头先着地，然后浑身抖动，张培红快速地下梯子跑过去，大概有2至3米远，到他身边后发现他头部正在流血，于是立即询问张启金“你怎么了？”，张启金回答说“有电”，然后张培红再次询问，张启金没有反应，于是张培红立即拨打“120”急救电话，医护人员来到现场，张启金经现场医护人员抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，经张培红拨打了120急救电话，120医护人员接报后立即赶往现场，对伤者进行抢救措施。

丰润公司人员在得知张培红已拨打120急救电话后，立刻电话联系油甘埔村委安全办和拨打110报警电话，并在现场维持秩序。

2020年6月16日上午11时50分，凤岗镇应急管理分局接凤岗镇油甘埔村委会报告，迅速赶往现场，联合凤岗镇公安分局、凤岗镇住房规划建设局以及凤岗镇油甘埔村委会开展应急处置工作，排查事故隐患，防止事故进一步扩大。并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。随后，凤岗镇应急管理分局按程序将事故情况向东莞市应急管理局进行了汇报。

此次事故应急救援迅速，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置得当。

（三）事故善后处理

事故发生后，凤岗镇主要领导高度重视事故善后处理工作，多次指示相关部门要认真、细致做好案件办理工作，凤岗应急管理分局对事故现场张贴了封条，并进行了查封。涉事三方已与家属调解协商完毕，并已将死者遗体火化并带回老家安葬。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况

凤岗镇“6·16”一般触电事故造成1人死亡。

死者张启金，男，24岁，身份证住址：******************。根据东莞市广济医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，导致张启金死亡的原因为颅脑损伤。

（二）直接经济损失

经统计，事故已造成直接经济损失约90万元，为张启金的补偿款，由金厦经营部、瑞雪丰店、丰润公司涉事三方共同支付。

四、事故原因及性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，聘请技术专家对事故现场进行详细的勘查，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

张启金作业时，使用了外壳持续带电的空压机和不符合国家标准的梯子进行作业，在安装龙骨架时，长龙骨触碰了外壳持续带电的空压机，致使张启金从约1.1米高的梯子上跌落至地面，头部着地，颅脑受损，导致死亡。

（二）事故间接原因

1.作业人员安全意识淡薄。张启金在未采取防护措施及其他安全辅助设施的情况下，登梯作业不慎坠落。

2.金厦经营部，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除本经营部提供的梯子存在的事故隐患；金厦经营部没有装修工程资质，擅自承接瑞雪丰店的装修工程，是导致事故发生的间接原因之一。

3.瑞雪丰店，没有装修工程资质，擅自承接丰润公司的工程项目，并在未审查金厦经营部是否有装修工程资质时，将该工程项目的吊顶作业交由金厦经营部施工，是导致事故发生的间接原因之一。

4.丰润公司，饭堂内的空压机电源接线端电箱没有漏电保护装置，并在未审核瑞雪丰店有无室内装修资质的情况下，将本公司装修工程交由瑞雪丰店施工，是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，凤岗镇“6·16”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

（一）凤岗镇住房规划与建设局。今年1-6月，凤岗镇住建局共监督工程项目24项，出动检查人员580人次，检查工地160个次，对施工工地共发出《安全隐患整改通知书》23份，《暂时停止施工通知书》1份，对监理单位发出《整改通知书》5份。协助东莞市安监站检查工地83个次，出动检查人员166人次。完成市住建局交办任务事宜6次。完成全覆盖检查任务100%。

（二）凤岗镇油甘埔村委会。今年1-6月份，油甘埔村委会共检查各类场所1800家，复查1075家，排查事故隐患478项，已整改隐患395项，停电查封13家。完成全覆盖检查任务100%。

（三）东莞市凤岗金厦石膏板经营部。该公司无资质承接天花板装修工程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

（四）东莞市凤岗瑞雪丰白铁加工店。在无装修资质的情况下承接丰润公司的装修工程，并在未查明金厦经营部是否具有装修资质的情况下，把天花板装修工程交由金厦经营部施工。

（五）东莞市丰润计算机有限公司。未能排查饭堂内的空压机电源接线端电箱没有漏电保护装置的隐患，并在未审核瑞雪丰店有无室内装修资质的情况下，将“拆除厂房四楼的墙”、“公司饭堂天花板装修工程”、“仓库的间墙”、“电房的土建”工程交由给瑞雪丰店施工。

六、事故责任认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：

（一）张启金作为工程的施工者，在施工作业过程中，长龙骨触碰到自己购买的且没有做好日常维护、保养工作的外壳持续带电的空压机，导致自身从约1.1米高的梯子上跌落至地面，头部着地，颅脑受损，对事故负有责任。鉴于张启金已在事故中死亡，建议不对其追究责任。

（二）东莞市凤岗金厦石膏板经营部没有装修工程资质；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除梯子存在的事故隐患，建议交由住建部门进行处理。

（三）东莞市丰润计算机有限公司的饭堂内的空压机电源接线端电箱没有漏电保护装置，并将“拆除厂房四楼的墙”、“公司饭堂天花板装修工程”、“仓库的间墙”、“电房的土建”工程交给无装修资质的单位，建议交由住建部门进行处理。

（四）东莞市凤岗瑞雪丰白铁加工店在无装修资质的情况下承接丰润公司的装修工程，并在未查明金厦经营部是否具有装修资质的情况下，把天花板装修工程交由金厦经营部施工，建议交由住建部门进行处理。

（五）油甘埔综治中心负责人江莞彬负责“6·16”触电事故的调解，因为事故各方已达成调解协议，安排油甘埔综治中心工作人员刘泉森前往丰润公司见证死者家属搬离事故作业工具，并未将死者家属搬离事故作业工具一事报告给凤岗应急管理分局，在协助事故调查处理过程中存在过失，建议交由油甘埔村委会对江莞彬进行批评教育。

（六）油甘埔综治中心工作人员刘泉森接受了油甘埔综治中心负责人江莞彬的工作安排，在8月10日时前往丰润公司见证死者家属搬离事故作业工具，在协助事故调查处理过程中存在过失，建议交由油甘埔村委会对刘泉森进行批评教育。

（七）事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）住建部门要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，加强安全生产管理，整治无资质承接装修工程的乱象，坚决遏制建筑施工领域事故多发的势头。同时，加大执法和宣传力度，督促指导企业及从业人员提高安全生产意识，增加安全生产知识，提高建筑施工行业领域的安全生产水平。

（二）东莞市凤岗金厦石膏板经营部办理装饰装修资质证书，并建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐；事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

（三）东莞市丰润计算机有限公司停止装修工程施工，检查并整改公司全部电箱存在的安全隐患，在饭堂内的空压机电源接线端电箱加装漏电保护装置。事故调查处理完毕经同意后，由东莞市丰润计算机有限公司将该工程交给有资质的施工单位，双方需签定施工合同。

（四）各村（居）要认真履行属地监管职责，加强对辖区内无资质施工单位的巡查力度，及时上报主管部门，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

凤岗镇“6·16”一般触电事故调查组

2020年10月09日