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中堂镇“7·2”一般物体打击事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-09-28 来源: 市应急管理局 [打印页面]    [关闭页面]

  2020年7月2日20时55分左右,位于中堂镇袁家涌村的东莞市世纪资源再生科技有限公司发生一起一般物体打击事故,事故造成一人死亡。

  为尽快查清事故原因,吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故再次发生,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规要求,经东莞市人民政府批准,7月3日,成立了由中堂镇党委副书记张应钦为组长,镇监察室、总工会、应急管理分局、公安分局、司法分局、人社分局、自然资源分局等单位相关人员组成的中堂镇“7·2”一般物体打击事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。

  一、基本情况

  (一)事故相关单位及人员基本情况

  1.事故单位:东莞市世纪资源再生科技有限公司(以下简称:世纪资源公司),统一社会信用代码:914419006904668002,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市中堂镇袁家涌三房洲,法定代表人:陈惠浩,注册资本:人民币叁佰万元,成立日期:2009年06月15日。营业期限:长期,经营范围:造纸废渣的回收技术开发,再生资源,综合开发,利用及衍生产品的生产、销售。(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动。)

  2.林晓希,男,汉族,35岁,身份证号码:……………,身份证住址:广东省汕头市澄海区盐鸿镇鸿四村西畔园1巷11横3号。林晓希与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司总经理,统筹公司全面工作,为公司主要负责人。

  3.陈维强,男,汉族,58岁,身份证号码:……………,身份证住址:广东省汕头市澄海区溪南镇内厝村南门外1巷5号。陈维强与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司厂长,负责协助总经理工作。

  3.陈雁,男,汉族,28岁,身份证号码:………………,身份证住址:广东省汕头市澄海区溪南镇下岱美村下湖8巷11号。陈雁与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司生产主管,负责生产工作和产品质量。

  4.曾秋古,男,汉族,身份证号码:………………………,身份证住址:湖南省耒阳市哲桥镇东江口村5组。曾秋古与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司机修班班长,事发当时负责现场电焊作业,组织现场作业。通过“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”未查到曾秋古相关证件信息。

  5.钟祥清,男,汉族,57岁,身份证号码:………………,身份证住址:广东省始兴县沈所镇黄所村钟屋组8号。钟祥清与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司电工,事发当时负责现场接电作业。通过“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”可查到钟祥清特种作业操作证(低压电工作业)信息,该操作证有效期结束时间是2025年2月3日。

  6.杨金山,男,汉族,46岁,身份证号码:…………………,身份证住址:湖南省祁阳县肖家村镇下白田村11组。杨金山与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司叉车司机,事发当时负责现场叉车作业。通过国家市场监督管理总局“全国特种设备公示信息查询平台”,未查到杨金山相关证件信息。

  7.奉秋生,男,汉族,63岁,身份证号码:………………,身份证住址:湖南省祁阳县八宝镇龙潜村2组。奉秋生与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司机修助理,事发当时协助钟祥清作业。

  8.吴华才(死者),男,汉族,58岁,身份证号码:……………,身份证住址:湖南省新田县金陵镇贺赐岭村一组。吴华才与世纪资源公司签有劳动合同,系世纪资源公司机修助理,事发当时协助曾秋古作业。

  (二)事故现场勘查情况

  事故调查组成员、专家组对事故现场区域及事发设备进行勘查,查看了事故现场监控视频,并对相关人员进行了询问。

  (1)事发设备主要技术参数:

  名称:皮带输送机

  型号:LG-300A

  外形尺寸:2600*1300*2250mm

  螺杆直径:300mm

  转速:60r/min

  排料方式:自由挤出下落

  皮带输送电机功率:1.5kW

  事故皮带输送机

  (2)经现场勘查及询问调查发现,事发企业为了调整输送线输送契合程度,自行对皮带输送机支撑架进行了改装,企业未能提供制造商或其授权代理人同意改变设备设计的书面证明材料:

  a、根据现场勘测,该台设备支撑架至少加高过两次,设备原后支撑架高度为550mm,后经两次加高皮带输送机支撑架近400mm,支撑架高度为950mm,改装后皮带输送机重心明显提高。

  现场测量加高支撑架


  b、由于企业未能提供该设备的安全技术使用说明书,经现场检查分析判断,企业将皮带输送机固定式支撑架改装为滚轮活动式支撑架,改装后皮带输送机重心平稳度下降。

  c、经现场勘查,设备改装改变了皮带输送机支撑架的焊接部位,原前后支架间与设备焊接点间距2.7m,改装后间距为2.2m,设备前支架焊接点向设备中部推移近0.5m,改装后的支架重心明显向皮带输送机中部和倾斜下方转移。


  (3)改装焊接材料不一致,管径大小不同;焊接部位不牢靠,仅外围个别部位进行了点焊,皮带输送机倾翻的断裂支架端口处,仅管口外围有少部分的点焊痕迹,其他部位有少量焊接脱落生锈痕迹;焊接处未做任何处理,部分管口连接处无焊接痕迹。

  (4)作业现场凌乱,设备、工具及各种管线乱堆乱放,现场未见相关安全警示标志。

  (4)现场作业的焊工(曾秋古)、叉车司机(杨金山)未能提供相关操作资质证书及培训相关证明。

  (5)根据笔录记载,现场作业人员中曾秋古(焊工)佩戴了焊工手套和面具,吴华才(死者)佩戴了安全帽和手套,其他人佩戴着手套。

  (6)根据笔录和询问,该作业现场未设置现场安全管理和安全监督人员。

  (7)世纪资源公司未提供安装方案。

  (8)世纪资源公司未能提供安全生产责任制和安全生产责任状;未能提供风电焊、叉车等岗位安全操作规程或作业指导书;未能提供生产安全事故应急预案;未能提供隐患排查治理制度;未能提供安全教育培训相关记录。

  二、事故发生经过、应急处置和善后情况

  (一)事故发生经过

  2020年7月2日18时30许,曾秋古、杨金山、钟祥清、奉秋生、吴华才等5人按世纪资源公司陈雁安排,在2号车间加班进行皮带输送机支撑架加高焊接改装作业。20时50分左右,曾秋古、杨金山、奉秋生、吴华才4人在推拉皮带输送机复位过程中,皮带输送机因一支撑腿裂焊折断而侧翻倾倒,砸中吴华才头部。曾秋古马上电话报告世纪资源公司厂长陈维强,陈维强于20时56分左右开车赶到现场,立即将吴华才于当晚21时14分送到中堂医院抢救。21时40分许,公司行政经理陈林拨打110电话报警。22时51分,吴华才抢救无效死亡。

  (二)救援及应急处置情况

  接报事故后,中堂镇各有关部门立即赶往事故现场进行应急处置,对事故现场进行了勘查和保护。

  经评估,本次事故救援处置行动及时、有效。

  (三)事故善后工作

  事故发生后,事故相关方积极与死者家属沟通,经充分协商,于2020年7月6日达成一致,签订了《人民调解协议书》。

  三、事故伤亡情况及直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  此次事故造成一人死亡。死者吴华才,男,汉族,58岁,身份证号码:…………………,身份证住址:湖南省新田县金陵镇贺赐岭村一组。根据东莞市中堂医院《居民死亡医学证明(推断)书》,吴华才死亡原因为:重型颅脑损伤。

  (二)直接经济损失

  经统计,事故直接经济损失约为人民币122万元。

  四、事故原因分析及性质

  按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,事故调查组进行了调查询问取证工作,并聘请专家对事故现场进行勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

  (一)事故技术分析

  1.经现场勘查及询问调查发现,世纪资源公司为了调整输送线输送契合程度,自行对皮带输送机支撑架进行了改装,企业未能提供制造商或其授权代理人同意改变设备设计的书面证明材料,不符合《带式输送机安全规程》(GB14784-2013)附录A“严禁在未经制造商或其授权代理人同意的情况下改变输送机的设计”及4.3 b)“使用者不得随意改变装料点位置、增大输送量或进行其他影响设备性能的改动”的要求。

  2.改装焊接材料不一致,管径大小不同;焊接部位不牢靠,仅外围个别部位进行了点焊,导致皮带输送机倾翻的断裂支架管口焊接处仅外围有少量点焊痕迹,其他部位有少量焊接脱落生锈痕迹;焊接处未做任何处理,部分管口连接处无焊接痕迹。不符合《焊接质量要求  金属材料的融化焊》(GB/T12467.4-1998)9.2“焊接工艺在工作前按JB/T6963或相应标准进行认可,认可方法应符合相应的应用标准”的要求,同时不符合《焊接质量要求金属材料的融化焊》(GB/T12467.3-1998)第13条“施工方应进行焊接前的检查、焊接中的检查和焊后试验及检验,焊后应检查是否符合合格要求:宏观检验;无损检验;破坏性检验;焊接结构的形式、形状及尺寸;焊后操作的结果及记录”的要求。

  3.作业现场凌乱,设备、工具及各种管线乱堆乱放,现场未见相关安全警示标志,不符合《焊接与切割安全》(GB9448-1999)4.1.1“设备及其他器具应放置稳妥并保持良好的工作秩序,使之不会对附近的作业和过往人员构成妨碍”4.1.2“焊接和切割区域必须予以明确标明,并且应有必要的警告标志”的规定。

  4.现场作业的焊工、叉车司机未能提供相关操作资质证书及培训相关证明。不符合《焊接质量要求 金属材料的融化焊》(GB/T12467.4-1998)6.2“焊工及焊接操作工应经相应的考试后认可。所有的认可的记录要保存至其有效时间”以及《焊接与切割安全》(GB9448-1999)3.2.3“操作者必须具备对特种操作人员所要求的基本条件”的要求。对照《特种设备目录》,叉车司机未取得特种设备作业人员证,不符合《特种设备安全法》第十四条:特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格,方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度,保证特种设备安全。

  5.根据笔录记载,现场焊接辅助人员奉秋生没有佩戴“类似的眼保护装置”,不符合《焊接与切割安全》(GB9448-1999)4.2.1“焊接人员均应使用带有滤光镜的头罩和面具,或佩戴护目镜,辅助人员也应该佩戴类似的眼保护装置”的要求。现场作业人员钟祥清、杨金山、奉秋生没有佩戴安全帽。

  6.根据笔录和询问,该作业现场未设置现场安全管理和安全监督人员,不符合《焊接与切割安全》(GB9448-1999)3.2.2“焊接或切割现场应设置现场安全管理和安全监督人员。这些监督人员必须对设备的安全管理和工艺的安全执行负责。在实施安全监督的同时,他们还可担负其他职责,例如:现场管理、技术指导、操作协作等”的规定,不满足《焊接质量要求金属材料的融化焊》(GB/T12467.4-1998)6.3“对质量负有责任的人员应具有足够的权利以保证可采取必要的行动”的要求。

  7.世纪资源公司未提供安装方案,不符合《带式输送机安全规程》(GB14784-2013)4.2.1“安装单位应制定安装方案并实施”的要求。

  8.世纪资源公司未能提供风电焊、叉车等岗位安全操作规程或作业指导书;未能提供安全生产责任制和安全生产责任状;未能提供生产安全事故应急预案。不符合《广东省安全生产条例》第十条的相关规定,同时不满足《焊接质量要求 金属材料的融化焊》(GB/T12467.4-1998)6.3“保证焊接人员获得必要的工艺规程和作业指导书”的要求。

  9.世纪资源公司未能提供安全教育培训相关记录,不符合《广东省安全生产条例》第十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全操作基本技能、防范措施以及事故应急措施等安全生产培训,提高从业人员认识危险、规避危险和排查安全隐患的能力。未经安全生产培训合格的人员不得上岗作业”的规定。

  (二)直接原因

  世纪资源公司未经制造商或其授权代理人同意的情况下改变输送机的结构设计, 改造后支撑架所用的焊接材料管径大小不同,焊接管口部分连接点无焊接痕迹,焊接不牢靠,推行中导致皮带输送机一支撑架断裂倒塌是事故发生的直接原因。

  (三)间接原因

  (1)风险辨识内容不齐全。世纪资源公司未见隐患排查治理制度和相关记录;缺乏动火及临时用电等作业流程指引。

  (2)安全管理不到位。世纪资源公司安全监管制度不完善,对皮带输送机维修作业未过问作业内容和作业方法;作业现场监督管理缺位,未指派人员对现场实施安全管理,未提醒作业人员采取相应的安全措施,未督促作业人员佩戴符合规定的劳保用品(现场焊接辅助人员奉秋生没有佩戴“类似的眼保护装置”,现场作业人员钟祥清、杨金山、奉秋生没有佩戴安全帽)。

  (3)世纪资源公司对特种作业人员安全培训不到位。焊工作业人员和叉车司机没有取得相应作业资格证,即从事相关作业。

  (四)相关部门、公司和个人的履职情况

  1.东莞市应急管理局中堂分局。该分局为事发企业属地安全生产综合监管部门。截至到今年2月底,中堂应急管理分局按照《中堂镇安全生产集中整治工作方案》工作部署,重点对有限空间、粉尘涉爆、危化品等行业企业开展“全覆盖”检查。部署开展有限空间作业、粉尘防爆、“散乱差”企业、工贸企业机械电气设备等专项整治工作。截止7月上旬,已累计检查企业350多家,共查出问题隐患55项,下达责令限期整改指令书20份,予以立案查处3家,行政处罚10万元。通过组织各村(社区)、各相关部门单位、各企业观看事故警示片,以真实的案例敲响安全的警钟,截止到7月初,共108家次企业,979人次参与观看。

  2.东莞市生态环境局中堂分局。该分局采取日常监管、夜查、联合执法等方式对世纪资源公司进行执法检查,其中2019年日常检查2次、夜查3次,2020年夜查1次、联合执法检查2次。2019年1月21日到世纪资源公司进行信访投诉检查处理。

  3.中堂镇袁家涌村。该村为世纪资源公司所在地,负有安全生产工作监管的属地责任。2020年袁家涌村共出动270人次开展安全生产巡查,检查企业135家次,发现并登记安全隐患369项。该村安全办从2019年2月成立至今,累计出动12人次,对世纪资源公司进行了3次检查,发现隐患15项。

  4.世纪资源公司。通过提取、查看该公司资料和《谈话记录》,该公司未建立安全生产责任制; 未制定生产安全事故应急预案和隐患排查治理制度;未建立安全生产教育和培训档案,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,安排未取得相应资质的员工从事特种作业、操作特种设备。

  5.世纪资源公司总经理林晓希,未建立本单位安全生产责任制;未督促检查本单位的安全生产工作,没有及时消除生产安全事故隐患;没有组织并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

  (五)事故性质

  事故调查组经调查认定,东莞市中堂镇“7.2”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故责任认定和处理建议

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规的规定,建议对东莞市中堂镇“7.2”一般物体打击事故有关单位和人员做出如下处理:

  (一)责任认定

  1.世纪资源公司安全生产主体责任不落实,一是未建立安全生产责任制;二是未建立隐患排查治理制度,未及时发现并消除皮带输送带机安全隐患;三是未建立安全生产教育和培训档案,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,安排未取得相应资质的员工从事特种作业、操作特种设备;四是维修现场管理不到位,维修人员劳保用品佩戴不齐全;五是未制定公司生产安全事故应急预案,导致事故发生,对该起事故负有责任。

  2.世纪资源公司总经理林晓希作为该公司主要负责人,一是未建立本单位安全生产责任制;二是未督促检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;三是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,导致事故发生,对该起事故负有责任。

  (二)处理建议

  1.世纪资源公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,安全生产主体责任未落实,对事故负有责任,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》规定,依法进行处理。

  2.世纪资源公司总经理林晓希违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,对事故负有责任,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》规定,依法进行处理。

  3.事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

  六、事故防范和整改措施

  此次事故暴露出生产经营单位对事故隐患疏于排查,安全管理不到位,安全教育培训不严不细,企业员工安全意识淡薄。为防范和杜绝生产安全事故的发生,现提出如下整改措施:

  (一)世纪资源公司要深刻吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,建立健全事故隐患排查治理制度和生产安全事故应急预案并按要求组织实施;制定安全生产教育培训计划,扎实组织并如实记录,努力提高从业人员的安全意识和安全生产知识;要严格按规定规范特种作业人员、特种设备作业人员的使用管理。

  (二)各安全生产监管部门、行业主管部门要进一步加强安全生产监管执法检查力度,做到管行业要管安全,压实企业主体责任,有效遏制生产安全事故的发生。

  (三)袁家涌村要认真履行属地安全监管职责。要发挥基层作用,加强对辖区内生产经营单位安全生产检查、监管力度,及时发现生产安全事故隐患,并采取有效措施消除,防止类似事故再次发生。

  


中堂镇“7.2”一般物体打击事故调查组

  2020年9月28日


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