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长安镇“4·28”一般火灾事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-09-29 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]





202042891分许,位于长安镇乌沙社区兴发南路西三街3A栋厂房第二层的“钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃合伙经营的电子烟工厂”发生火灾事故,造成2人死亡,事故造成的直接经济损失总计人民币约689万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2020430日,东莞市人民政府成立了以长安镇分管安全生产工作的镇领导为组长,长安镇监察室、总工会、公安分局、应急管理分局、消防救援大队、人力资源和社会保障分局有关人员参加的长安镇“4·28”一般火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”),共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况及人员基本情况

(一)事故单位情况

1. “钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃合伙经营的电子烟工厂”(以下简称合伙经营电子烟工厂),2020225日合伙经营电子烟工厂股东之一钟海代表合伙经营电子烟工厂与东莞市协众达物业管理有限公司招商代表陈丽芬签定租房合同(厂房面积约700平方米,租赁期限为两年,即从2020225日至2022228日,厂房和宿舍合计租金为每月13400元,该份合同实际由该公司招商代表钟华艳代签,陈丽芬不清楚有这份合同,事发前钟华艳已离职),将涉事工厂搬至东莞市长安镇乌沙社区兴发南路西三街3A栋二楼。涉事工厂由钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃4人共同经营管理,事发时有工人61人,三天或一周通过微信或现金结算一次工资,均未签定劳动合同。钟海占股30%,莫运飞占股25%,吴宗明占股25%,沈案妃占股20%。经营范围为:电子烟的代工组装。事发时未取得营业执照。

2.东莞市协众达物业管理有限公司(以下简称协众达公司),统一社会信用代码91441900075078849L,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市长安镇锦厦河西工业区民营路14号东,法定代表人:叶兰,注册资本:人民币壹佰万元,成立日期:2013731日,营业期限:长期。经营范围:物业管理、厂房租赁;代理企业工商登记、税务登记;会计咨询服务;代理记账。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)涉事厂房东莞市长安镇乌沙社区兴发南路西三街3A栋整体消防验收合格,事发楼层由东莞市协众达物业管理有限公司通过分隔分租给不同客户。

(二)事故相关人员情况

1、钟海,男,198858日生,汉族,广西桂林人,系合伙经营电子烟工厂股东之一,主要负责产品研发和市场开发。

2、莫运飞,男,1987420日生,瑶族,广西桂林人,系合伙经营电子烟工厂股东之一,主要负责采购、财务、仓库管理、安全管理方面的工作。

3、吴宗明,男,1994415日生,瑶族,广西恭城瑶族自治县人,系合伙经营电子烟工厂股东之一,主要负责生产管理和品质把关。

4、沈案妃,女,200013日生,汉族,广西博西县人,系合伙经营电子烟工厂股东之一,主要协助钟海开发市场和产品研发。

5、李富猛(死者),男,广西壮族自治区陆川县良田镇人,身份证号码为:450922199005163151,系合伙经营电子烟工厂临聘员工。

6、陈灼容(死者),女,广东省五华县双华镇人,身份证号码为:441424200005211205,系合伙经营电子烟工厂临聘员工。

7、刘梅,女,汉族,198898日出生,广西灵山县人,系合伙经营电子烟工厂临聘员工,主要负责产品打包工作。

8、冉瑞雄,男,土家族,1993730出生,系合伙经营电子烟工厂临聘员工,2020312日到涉事工厂工作,负责电子烟的组装,202046日负责电子烟的维修工作。

9、袁琨,男,199844日出生,汉族,四川大竹县人,系合伙经营电子烟工厂临聘员工,20204月初晋升为拉长。主要负责协助老板做好生产管理工作。

10、陈甲明,男,汉族,197857日生,江西萍乡人,系东莞市协众达物业管理有限公司主要负责人。

11、蓝泉勇,男,汉族,197991日生,汉族,江西萍乡人,系东莞市协众达物业管理有限公司员工,是该公司所属的长安镇乌沙社区兴发南路西三街3号众达工业园的日常管理者。

(三)现场勘察情况

事故现场位于长安镇乌沙社区兴发南路西三街3号众达工业园A栋第二层,起火部位为该层合伙经营电子烟工厂东侧小仓库西边货架位置。

1:事故所在地A栋厂房

2:事故现场内部车间

3:事故现场仓库

4:事故车间起火点

5:事故现场平面图

  1. 事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过

2020428日早上8时涉事工厂开始正常上班。

9时左右涉事工厂普工刘梅去仓库拿物料,发现仓库最里面用铁皮隔开的小房间有烟冒出,就立马跑出来告知大家着火了,叫大家往楼下跑。

听到着火后,冉瑞雄、袁琨等人跑到仓库去查看,发现仓库内放置包装盒的位置着火,有明火,冒黑烟,包装盒后面的小房间门关着,有黑烟冒出。

刚开始火势不大,冉瑞雄、袁琨等人拿灭火器过去灭火,大约一分钟后灭火无效,火势越来越大,隔板墙已被烧断,灭火人员撤离仓库,跑到楼下。下楼后已经有人报了火警。

灭火人员最后撤离时,车间内没有其他人,下楼后清点人数发现少了2人,打电话联系不上。

906分消防车到达现场,918分搜救出1名男青年,920分搜救出1名女青年,2人者均被困在厕所内,930分,明火被扑灭,受伤2人送长安医院抢救无效死亡。

(二)应急救援及善后工作情况

事故发生后,公安、应急管理等部门和属地社区接到通知后迅速派员赶往现场,了解事故的第一手资料,按有关程序上报事故情况。长安镇党委、政府高度重视,迅速成立事故调查组,要求各部门紧密合作,科学研判事故发生原因,做好事故调查及善后工作。

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

(一)伤亡人员情况

本次事故共造成2人死亡。男性死者李富猛,系合伙经营电子烟工厂临聘人员。根据居民死亡医学证明(推断)书显示,李富猛的死亡原因为窒息;女性死者系陈灼容,系合伙经营电子烟工厂临聘人员。根据居民死亡医学证明(推断)书显示,陈灼容的死亡原因为窒息。

(二)直接经济损失

据初步统计,本次事故造成的直接经济损失总计人民币约689万元。

四、事故原因和事故性质

(一)事故原因

1.直接原因

仓库货架上的“聚合物锂电池”自燃起火(依据火灾认定书:东长安消火认定〔20200003号判定)引燃周围的包装盒、纸箱等易燃物品,火势蔓延扩大成火灾产生大量浓烟致人窒息死亡。

2.间接原因

(1)合伙经营电子烟厂”安全生产管理不到位。在生产过程中未对 “聚合物锂电池”进行有效的安全防范管控。未参考相关行业规范要求(《锂离子电池企业安全生产规范》T/CIAPS0002-20176.2.1仓库安全管理)将电压不稳定的“聚合物锂电池”与包装盒、纸箱等易燃物品混合存放非阻燃材料墙隔离、不具备火灾监控、无灭火器材的房间的货架上;未对员工进行有效的安全生产教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。导致“聚合物锂电池”自燃后引燃周围易燃物品,在火势迅速蔓延扩大后,员工不清楚逃生路线,无法通过安全出口逃生疏散。

(2)东莞市协众达物业管理有限公司作为“合伙经营电子烟工厂”的出租方,未落实《中华人民共和国消防法》相关规定。建筑之间的既有防火间距被占用;疏散楼梯间的设置形式不符合国家工程建设消防技术标准(不符合《建筑设计防火规范》GB50016-20146.4.2第三条规定:高层建筑、人员密集公共建筑、人员密集的多层丙类厂房、甲、乙类厂房,其封闭楼梯间的门应采用乙级防火门,并应向疏散方向开启);未对原租户留下的不符合消防技术标准的易燃、可燃装修装饰(聚苯乙烯、聚氨酯彩钢板等)材料进行拆除,增加了火灾载荷,加速了火势的蔓延。

(二)事故性质

经调查认定,长安镇“4·28”一般火灾事故是一起安全生产意识淡薄、未对“聚合物锂电池”进行有效的安全防范管控,因“聚合物锂电池”自燃引燃周围可燃物而引发的生产安全责任事故。

  1. 相关单位及人员履职情况

()钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃

钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃作“合伙经营电子烟工厂”的共同经营管理者,共同组织、领导和决定“合伙经营电子烟工厂”的生产经营活动,共同构成进行电子烟生产经营活动的生产经营单位。在生产过程中未对“聚合物锂电池”进行有效的安全防范管控。未参考相关行业规范要求(《锂离子电池企业安全生产规范》T/CIAPS0002-20176.2.1仓库安全管理)将电压不稳定的“聚合物锂电池”与包装盒、纸箱等易燃物品混合存放非阻燃材料墙隔离、不具备火灾监控、无灭火器材的房间的货架上;未对员工进行有效的安全生产教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练;未办理营业执照;厂房未进行二次装修消防验收。

()东莞市协众达物业管理有限公司

东莞市协众达物业管理有限公司作为“合伙经营电子烟工厂”的出租方,未落实《中华人民共和国消防法》相关规定。建筑之间的既有防火间距被占用;疏散楼梯间的设置形式不符合国家工程建设消防技术标准(不符合建筑设计防火规范GB50016-20146.4.2第三条规定:高层建筑、人员密集公共建筑、人员密集的多层丙类厂房、甲、乙类厂房,其封闭楼梯间的门应采用乙级防火门,并应向疏散方向开启);新租户使用原租户留下的不符合消防技术标准的易燃、可燃材料装修装饰(聚苯乙烯、聚氨酯彩钢板等)未尽到消防监管责任。有制定《协众达公司消防安全日常管理制度》,有对园区企业进行安全消防宣传和日常巡查检查,未能提供相关巡查检查记录。201912月份有请乌沙社区消防员到园区组织消防演练,园区管理者、保安及园区所有企业有派人参与。未落实对“合伙经营电子烟工厂”管理责任,对新租户可能存在的安全生产隐患未及时排查,存在安全监管不到位。
()长安镇乌沙社区

乌沙社区现时的体制分居、组两级,安全消防巡查检查工作由社区应急安全办和分社安全办负责。社区应急安全办主要执行上级下达的文件和统筹辖区内消防、安全生产工作,分社安全办主要负责管辖区的日常消防安全巡查工作。长安应急分局派驻乌沙社区应急安全专职安全巡查员13人,负责辖区内1832家企业的安全生产巡查监管。事故发生园区属李屋安全办管辖,共有安全生产、消防巡查监管人员7名,负责辖区内570家企业的安全生产、消防巡查检查工作。李屋安全办分别于201982122日对事故发生单位所在园区开展日常消防安全检查,园区内共19家企业。社区专职安全巡查员分别于20191012日、21日、22日对该园区开展安全生产全覆盖,共建档19家。针对两次检查发现的问题,检查人员都提出了整改意见并有跟踪整改落实。均能提供检查记录和有关映像记录资料。由于春节假期和新冠疫情的影响,日常检查和全覆盖工作未能按预期开展,导致在事故发生前新一轮消防检查和全覆盖暂未开展到该工业园区,存在监管不及时、不到位。
 ()陈甲明

陈甲明,作为东莞市协众达物业管理有限公司主要负责人,有建立、健全本单位安全生产责任制;有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;有保证本单位安全生产投入的有效实施;有督促、检查本单位的安全生产工作,对“合伙经营电子烟工厂”存在的生产安全事故隐患因该厂搬来不久暂未巡查到;有及时、如实报告生产安全事故;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

()蓝泉勇

蓝泉勇,作为东莞市协众达物业管理有限公司委派到事故发生所在园区的日常管理者,未对租户的安全生产情况进行经常性检查,未及时排查生产安全事故隐患,存在安全监管不到位。

六、事故责任的认定和处理建议
 
为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人员,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国消防法》《中国共产党党内监督条例》等有关规定,建议对事故相关单位及责任人作如下处理:
(
)钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃作“合伙经营电子烟工厂”的共同经营管理者,共同组织、领导和决定“合伙经营电子烟工厂”的生产经营活动,共同构成进行电子烟生产经营活动的生产经营单位。在生产过程中未对“聚合物锂电池”进行有效的安全防范管控。未参考相关行业规范要求(《锂离子电池企业安全生产规范》T/CIAPS0002-20176.2.1仓库安全管理)将电压不稳定的“聚合物锂电池”与包装盒、纸箱等易燃物品混合存放非阻燃材料墙隔离、不具备火灾监控、无灭火器材的房间的货架上;未对员工进行有效的安全生产教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练;未办理营业执照;厂房未进行二次装修消防验收。导致“聚合物锂电池”自燃后引燃周围易燃物品,在火势迅速蔓延扩大后,员工不清楚逃生路线,无法通过安全出口逃生疏散,对事故负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由应急管理部门对钟海、莫运飞、吴宗明、沈案妃进行行政处罚。  
(
)东莞市协众达物业管理有限公司,未落实《中华人民共和国消防法》相关规定。建筑之间的既有防火间距被占用;疏散楼梯间的设置形式不符合国家工程建设消防技术标准(不符合建筑设计防火规范GB50016-20146.4.2第三条规定:高层建筑、人员密集公共建筑、人员密集的多层丙类厂房、甲、乙类厂房,其封闭楼梯间的门应采用乙级防火门,并应向疏散方向开启);新租户使用原租户留下的不符合消防技术标准的易燃、可燃材料装修装饰(聚苯乙烯、聚氨酯彩钢板等)未尽到消防监管责任。其行为违反了《中华人民共和国消防法》的有关规定,建议由消防监督管理部门对其进行行政处罚。
 (
)长安镇乌沙社区及相关人员。长安镇乌沙社区应急安全办、李屋分社安全办有对涉事园区进行安全生产、消防进行巡查检查,对前期存在的问题也有督促整改落实。但涉事工厂自开工生产至事故发生近2个月时间,虽受新冠疫情的影响,社区日常检查和全覆盖均未检查到该工厂,存在监管不及时、不到位,建议责令长安镇乌沙社区向长安镇政府作书面检讨。乌沙社区党工委副书记兼应急安全办主任戴语均、乌沙社区应急安全办副主任张振中对社区应急安全办消防安全工作监管不及时、不到位负有领导责任,建议由长安镇纪检监察部门对乌沙社区党工委副书记兼应急安全办主任戴语均、乌沙社区应急安全办副主任张振中分别进行谈话提醒。乌沙社区李屋分社安全办巡查员唐亮负责涉事园区片区的安全消防巡查工作,未能及时对涉事工厂进行安全巡查检查,存在履职不到位,建议乌沙社区李屋分社安全办对其作出辞退处理。
(
)莫运飞,“合伙经营电子烟工厂”的共同经营管理者之一,负责仓库管理、安全管理工作。未组织制定本单位安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案;未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况;未组织建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。存在履职不到位,导致事故发生,其行为涉嫌重大责任事故犯罪,建议由司法部门根据相关法律追究莫运飞刑事责任。
(
)陈甲明,作为东莞市协众达物业管理有限公司主要负责人,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;未及时消除生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和安全生产法》的相关规定,建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
 (
)蓝泉勇,作为东莞市协众达物业管理有限公司委派到事故发生所在园区的日常管理者,未认真履行相应职责,建议由东莞市协众达物业管理有限公司对其作出处理。
  (
)事故涉及其他法律责任,如其它当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范及整改措施

长安镇“4·28”一般火灾事故代价是惨痛的、教训是深刻的,建议事故相关单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施:

()“合伙经营电子烟工厂”作为生产经营单位,要严格遵守国家相关法律法规,取得营业执照、二次装修消防验收合格等手续后才能开展生产经营活动。要针对行业特点,对聚合物锂离子电池的使用、存储严格落实相关行业标准。要落实安全生产教育培训、生产安全事故隐患排查等制度,采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患
  (
)东莞市协众达物业管理有限公司作为物业管理方,应深刻吸取“4.28”火灾事故教训,认真分析事故原因,确实履行监管责任。要有针对性的对所属园区开展一次综合性安全消防事故隐患大排查,严格落实消防部门提出的整改意见,要在所属园区加大消防安全宣传力度,定期开展消防安全演练,不断增加园区管理者、承租者、企业员工的消防安全意识,选派管理能力强、具备消防安全方面知识的人员担任园区管理者,从根本上杜绝此类事故再次发生。
       (
)负有安全生产监督管理职责的相关部门要举一反三,吸取事故教训,确实履行监管职责,督促企业落实安全生产主体责任。一是要针对火灾事故特点,加大对辖区内企业的安全生产消防宣传力度,狠抓事故预防基础工作,全面提升全社会的安全意识;二是要督促企业落实安全生产教育培训工作,要确保培训时间、培训内容、培训对象、培训效果四到位;三是要加大监督监察力度,对存在问题不重视、不及时整改的企业,要严格执法,以铁的手腕排查整治安全生产消防隐患,有效防范和遏制各类安全消防事故的发生。

附件:长安镇“4·28”一般火灾事故调查报告签名表



长安镇“4·28”一般火灾事故调查组  

2020914

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