2020年1月11日9时30分，东莞市大朗镇洋乌村洋陂二区262号伟强模具厂发生一起机械伤害事故，造成1人重伤。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，汲取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关法律法规规定，

东莞市人民政府成立了由大朗镇党委副书记张玉成为组长，大朗公安分局、大朗应急管理分局、大朗人社分局、大朗镇监察室和大朗镇总工会等有关人员参加的东莞市大朗镇“1·11”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和查阅资料，基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事相关人员情况

王树凡，男，汉族，     年      月出生，身份证号码：           ，贵州平塘人，系伟强模具厂操作员，未购买社保，无签订劳动合同，负责冲压、剪板和组装模具等。

陈健康，男，汉族，     年     月出生，身份证号码：           ，重庆人，2015年10月成立伟强模具厂至今，未申领相关营业执照，系伟强模具厂老板，负责厂内全面管理。

张小华，女，汉族，     年      月出生，身份证号码：           ，重庆人，陈健康妻子，与陈健康合伙经营伟强模具厂至今，负责冲压、搬运货物及后勤工作等。

2. 涉事单位基本情况

伟强模具厂，位于大朗镇洋乌村洋陂二区262号，由陈健康、张小华经营，未申领相关营业执照，成立日期2015年10月，主要经营范围生产、加工、销售五金产品和模具。该厂占地面积约240㎡，建筑面积约240㎡，生产车间2个，分别是冲床车间和线割车间，员工共有3人（包括陈健康、张小华），生产工艺流程：来料-线割-组装-冲压-出货。涉事车间为冲床车间，建筑面积约120㎡，设有冲床5台，分别1台大号、3台中号和1台小号。

   （三）涉事设备基本情况

涉事设备系大号冲床（63吨冲床，图1），为二手开式可倾压力机，伟强模具厂2018年购入，生产厂家为上海第二锻压机床厂，销售卖家为东莞市常平东二机床配件店，价格：约3.2万元，型号：JB23-63，公称力：630KN，出厂编号：Y166。涉事设备采用脚踏开关，未设置光电保护装置，有配备急停按钮。

图1：涉事冲床

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

事发时间久远，事故调查组只能通过事后现场勘察、专家分析和相关人员的调查询问还原事故发生经过。

2020年1月11日8时许，王树凡在伟强模具厂冲床车间操控冲床加工五金四方盒，9时30分许，王树凡伸手进入冲床内取五金四方盒的废料时，左手被冲床压伤，王树凡立即跑去线割车间告知陈健康，了解情况后，陈健康开车将王树凡送往医院救治。

（二）应急救援和善后处置情况

2020年1月11日9时50分，大朗医院接诊伤者，并立即开放绿色抢救通道，收入手术外科住院救治，3月16日，伤者办理出院手续，由涉事单位垫付约为人民币7.8万元的治疗费。

2020年6月11日，东莞市应急管理局接信访人举报投诉称，于2020年1月11日大朗镇洋乌村二区262号伟强磨具厂内作业时，被无安全防护措施的机器压断左手，要求东莞市应急管理局认定事故责任，出具调查报告。

2020年6月16日，大朗应急管理分局接东莞市应急管理局批转的举报投诉，立即派出工作人员向涉事人员了解情况，展开事故调查，并成立事故调查组，邀请相关领域专家，开展现场勘察及事故技术原因分析等工作，出具专家技术分析报告，为事故的定性提供科学依据和专业知识。

经了解，由于涉事人员未能达成赔偿协议，便向东莞市应急管理局提出举报投诉，申请出具事故调查报告，以便双方通过法律途径解决赔偿问题。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人受伤，伤者情况如下：

王树凡，男，汉族，     年     月出生，身份证号码：           ，身份证住址：          ，《东莞市大朗医院出院小结》载明出院诊断：1.手指血管损伤，其他的（左拇小指）；2.手挤压伤（左手挤压毁损伤并部分缺损）；3.手指指神经损伤，其他的（左拇小指）；4.手指骨折，其他的（左拇指并甲床损伤）；5.掌骨骨折，其他的（左手第3掌骨）；6.指关节脱位（左手第5掌指关节）；7.掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂（左手第5掌指关节）。

（二）直接经济损失

经统计核算，截至目前，本起事故造成直接经济损失约为人民币7.8万元（治疗费），事故相关方暂未达成赔偿协议。

四、事故原因分析和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问，并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

1. 事故原因技术分析

由于事故发生久远，事故调查组人员及专家无法判定涉事设备事发时是否存在其余事故隐患。

根据《机械压力机安全使用要求》(AQ 7001-2007)第5.2.1条脚踏操作装置使用：“使用脚踏操作装置时，压力机必须配有光电保护装置”；第5.2.3条危险区的安全保护：“对于手动送料的压力机必须通过配置下列安全保护装置或其组合实现对危险区的安全保护：双手操作安全装置、光线式安全保护装置”；第8.10条:“严禁手或手指伸入冲模内放置或取出工件。在冲模内取放工件时，必须使用手动工具”。

根据上述技术分析，涉事设备未按相关要求安装光电保护装置；王树凡违章作业，伸手进入涉事设备内取五金四方盒废料，未按相关要求使用手动工具拿取。

2. 事故直接原因

1.王树凡违章作业，伸手进入涉事设备内取五金四方盒废料。

3. 事故间接原因

1.陈健康、张小华系伟强模具厂的经营者，未按相关要求对涉事冲床安装光电保护装置。

2.陈健康、张小华安全管理不到位，未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患（①员工违章操作行为，②未按相关要求安装光电保护装置）；未如实记录安全生产教育培训情况。

（四）相关部门、单位、人员履职情况

1.东莞市应急管理局大朗分局。该分局是涉事单位的属地安全生产综合监督管理单位，负责监管企业安全生产、处置突发事件和安全生产宣传等工作。2019年该分局为了进一步完善分片驻村制度，按照“边巡查边执法，监管和处罚并重”的原则，专职安全员+执法人员组队，全面提升监管执法效能。瞄准关键领域，全力压减事故，2019年共监督检查各类生产经营单位1164家，发现隐患6933个，发出整改指令书1077份，整改隐患6154个；更是充分发动220余名社区（村）专职安全员在全镇范围内开展“拉网式”隐患排查，2019年全年共检查53455家，其中出租屋6499家，小档口22791家，小娱乐场所264家，小作坊21039家，规下企业2862家，共排查出隐患88188条，已整改40288家。

2.洋乌村。该社区是涉事单位的属地村，负责日常巡查、安全监督整治和安全生产宣传等工作。2019全年开展安全生产隐患排查治理全覆盖百日行动、社区（村）规下企业及三小场所出租屋等检查工作，共检查规下企业、出租屋、娱乐场所、小作坊、小档口等场所1972间，发出整改文书1972份，排查存在隐患1393处，整改完成率96.5%，其中检查涉事单位3次，发出文书3份；开展了“安全生产月”暨“安全生产万里行”活动，组织了企业、工厂负责人召开动员会议，增强企业及员工安全意识。

3.陈健康、张小华。陈健康、张小华系伟强模具厂的经营者，未按相关要求对涉事冲床安装光电保护装置；安全管理不到位，未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患（①员工违章操作行为，②未按相关要求安装光电保护装置）；未如实记录安全生产教育培训情况。

（五）事故性质

事故调查组经调查认定，东莞市大朗镇“1·11”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规的规定，建议对东莞市大朗镇“1·11”一般机械伤害事故有关人员做出如下处理：

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.王树凡违章作业，伸手进入涉事设备内取五金四方盒废料，导致事故发生，对本次事故负有责任。鉴于其在事故中受伤，建议不再追究其责任。

2.陈健康、张小华系伟强模具厂的经营者，未按相关要求对涉事冲床安装光电保护装置；安全管理不到位，未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患（①员工违章操作行为，②未按相关要求安装光电保护装置）；未如实记录安全生产教育培训情况。导致事故发生，对事故负有责任。鉴于本起事故只造成1人受伤，事故造成的直接经济损失也未超过300万元，根据《中华人民共和国安全生产法》，以及《〈生产安全事故调查和处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局令第42号）第十四条等规定，调查组建议不对陈健康、张小华给予事故责任罚款处罚，但陈健康、张小华发生本起事故造成人员受伤、他人财产损失的，仍应依法承担相应的赔偿责任。对于陈健康、张小华存在的上述违法行为，建议应急管理部门对其进行依法处理。

（二）其他处理建议

1.陈健康、张小华所经营的伟强模具厂，未申领营业执照，长期生产、加工、销售五金产品和模具的非法经营行为，建议市场监督管理部门对其进行调查处理。

2.事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

（一）压实生产主体责任，深刻汲取事故教训

事故单位应深刻汲取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，加大对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，单位内的设施设备应按相关要求安装安全防护装置，防止同类型的事故发生。

2. 加大事故警示力度，深化预防事故发生

行业主管部门应当加强防机械伤害的相关宣传工作，充分利用双微平台、报刊、电视、安全宣传刊物门户网站进行事故警示，定期开展对企业安全生产宣教会议，深化预防同类型事故发生，针对辖区事故特点以及风险隐患，集中开展重点企业安全警示，通过向企业发送整改通知、短信平台、微信推送、通报事故情况及案例等方式开展对企业安全警示提示。

2. 强化防范事故措施，加强辖区监管力度

行业主管部门强化执法手段，做到“执法必严、违法必究”，全面堵塞监管漏洞，加强排查辖区内涉及生产、使用冲床的单位，发现不符合国家标准或行业标准的设施设备，按要求责令整改，对于存在重大隐患的单位立即要求停产整顿，彻底消除事故苗头，加强监管力度，覆盖全镇企业，防范和杜绝生产安全事故的发生。