道滘镇“5·15”一般高处坠落事故调查报告

2020年5月15日14时50分，位于道滘镇南丫村李洲角三路13号厂房发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，直接经济损失约为人民币22万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年5月19日，东莞市人民政府依法成立了由道滘镇党委副书记吴炽谦为组长，镇监察室、镇总工会、镇应急管理分局、镇公安分局、镇司法分局、镇人力资源和社会保障分局、镇城管分局、镇供电服务中心等单位相关人员组成的道滘镇“5·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及相关人员基本情况

1、李高学

李高学，男，45岁，湖南人，身份证号码：***，是涉事厂房房东。

2、张永聪

张永聪，男，30岁，东莞市莞城区人，身份证号码：***，是涉事厂房二手房东。

3、周任祺

周任祺，男，47岁，东莞市道滘镇南丫村人，身份证号码：***，是涉事厂房承租者。

4、丁加荣

丁加荣，男，38岁，东莞市道滘镇南丫村人，身份证号码：***。丁加荣日常主要从事承接水电安装工程业务，承接业务的地址为丁加荣的家庭住址，承接的工程业务多数为熟人介绍。2020年之前有固定的3名员工，2020年春节过后，由于疫情原因，3名员工无法返回广东，在朋友的介绍下，道滘镇小河村的杜淦昌成为丁加荣的新员工，丁加荣是杜淦昌的雇主，两人属于雇佣关系（双方未签订劳动合同，丁加荣未为杜淦昌购买社保，双方之间约定以实际工作日计算工资，工资为150元/天，工资月结）。丁加荣未办理工商营业执照，不具备施工资格，未取得相应施工资质。

5、杜淦昌

杜淦昌，男，30岁，东莞市道滘镇人，身份证号码：***，是丁加荣的员工，主要协助丁加荣进行水电安装工程业务。

6、涉事厂房

①基本情况

涉事厂房位于道滘镇南丫村李洲角三路13号，占地面积约2000平方米，为一层钢构厂房。

②第一次租赁

2017年1月21日，李高学与张永聪签订《房屋租赁合同》，将该厂房物业整体出租给张永聪，租赁期限为：2017年1月31日至2023年10月31日，每月租金1.8万元。

③第二次转租

2020年5月5日，张永聪与周任祺通过口头协议，将该厂房物业整体出租给周任祺，租赁期限为3年，每月租金3万元。

（二）各单位（个人）之间相互关系

1、李高学、张永聪、周任祺之间的关系

涉事厂房共发生两次租赁行为，出租人为李高学，承租人为张永聪，次承租人为周任祺。

2、周任祺与丁加荣之间的关系

周任祺承租厂房后，计划用作仓库存放塑料，需对厂房的线路进行重新敷设。周任祺联系同村的丁加荣，将厂房的线路敷设工程交由丁加荣作业，周任祺负责提供施工材料（包括涉事人字木梯），丁加荣负责施工（携带必须的工具，如电钻、螺丝刀等），两人约定工程款在完成施工后再进行结算，事前未对计价方式进行约定，未签订合同，未约定各自的安全生产管理职责。

（三）事故伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况

该起事故造成1人重伤,伤者丁加荣，男，汉族，38岁，1982年2月19日出生，东莞市道滘镇南丫村人，身份证号码：***。

丁加荣于5月15日送往东莞市人民医院治疗，根据《东莞市人民医院住院诊断证明书》显示，丁加荣诊断为特重型闭合性颅脑损伤，接受颅脑手术后，脱离生命危险，5月25日出ICU病房，转至普通病房接受治疗，6月3日出院。目前，丁加荣在广州市39脑科医院神经科接受康复治疗。

2、直接经济损失

据统计，截至6月16日，直接经济损失约人民币22万元（鉴于伤者丁加荣还在医院接受治疗中，该费用属前期治疗费）。

二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年5月15日8时，丁加荣带着杜淦昌到达涉事厂房进行线路敷设作业，施工作业一共需要将四条电缆线（三条火线，一条零线）敷设在立柱上，上午已完成4个立柱的敷设工作，12时左右，两人稍作休息。大约13时45分，两人继续施工，对第5个立柱进行线路的敷设，丁加荣站在人字木梯上（从上向下数第二级，距离地面约2.5米高）将横截面积70平方毫米的铜线拉上“磁盘”（“磁盘”固定在厂房立柱的“铁码”上），并用铝线进行捆绑。当时，杜淦昌问丁加荣是否需要扶着木梯，丁加荣说不需要，叫杜淦昌在地面上将线拉直，以便他将铜线穿过“磁盘”。3条火线敷设完毕后，大约14时50分，在敷设零线时，焊接在厂房立柱上的“铁码”突然脱落，之前拉好的3条火线也跟着跌落，将丁加荣从人字木梯上连带拖落地面，其后背先落地，然后头部也碰撞到地面。见此情况，杜淦昌马上走去将其扶起，顶住其后背坐在地上，按摩其人中穴，丁加荣不断吐口水，能眨眼睛，但不能说话。杜淦昌立即打120叫救护车，大约14时58分，120救护车到达现场，医生检查后，将丁加荣送去东莞市人民医院抢救，杜淦昌跟车陪同。丁加荣接受颅脑手术后，脱离生命危险。

（图1：道滘镇“5.15”一般高处坠落事故现场图）

（图2：丁加荣从人字木梯坠落） （图3：掉落地面的铁码和电缆线）

（图4：丁加荣坠落示意图）

（二）应急处置情况及评估

5月16日18时25分，道滘镇应急管理分局接镇公安分局情况通报，执法人员立即赶到现场，联合镇公安分局以及南丫村委会开展应急处置工作，排查事故隐患，防止事故进一步扩大。同时，镇应急管理分局向厂房承租人周任祺下发了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止施工，并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。随后，镇应急管理分局按程序将事故情况向市应急管理局进行了汇报。

此次事故应急救援迅速，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置得当。

（三）事故相关调查情况

从“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”网站查询不到丁加荣持有任何特种作业操作证书。

三、事故发生原因和事故性质

事故调查组对事故现场进行详细的内外围反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

丁加荣和杜淦昌在敷设零线电缆线的过程中，因拉力过大导致原本固定在厂房立柱上的“铁码”脱落，将丁加荣从人字木梯上连带拖落地面，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

丁加荣未经专门的安全作业培训取得高处作业、电工特种作业操作证，进行高处作业时未佩戴任何劳动防护用品，是导致事故发生的间接原因。

（三）相关单位和个人履职情况

1、镇城管分局

近年来，镇城管分局对违法建设和违法搭建这一方面进行严格管控，特别对厂房翻新、楼顶加建等高空作业的违法建设，发现一宗查处一宗。日常巡查中，一经发现高空作业的情况，向施工队或者当事人核查其是否取得《建设工程规划许可证》或已在镇规划部门进行备案，如现场未能出示相关报批文件，将对现场负责人送达《停止违法行为决定书》，并责令当事人到相关部门取得许可手续后方可施工。对于抢建行为，可现场暂扣施工工具，情况严重的可去函供水公司、供电公司协助作停水停电处理。如已取得报批手续或因特殊情况需要紧急施工的，需由属地村委会到住建部门进行备案核准后方可施工，同时督促现场施工人员做好工地围蔽等安全施工措施。

2、南丫村委会

南丫村委会今年以来，组织村专职安全员、城管员对辖区内建筑施工、存在高处作业施工的企业和在建民房全面排查，对排查的每个单位、每处隐患进行了详细登记。一是督促企业严格落实高处作业安全管理制度，严格履行高处作业审批手续，加强高处作业的教育培训，切实加强高处作业安全防范，做到不安全、不作业，无防护、不作业。二是加大排查隐患整治力度，重点检查辖区内建筑施工工地、建筑装修等重点行业，对发现施工人员在施工时没有佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品的行为立即制止，提出整改措施，并对其进行安全教育。三是加大安全教育宣传力度，在施工路段悬挂张贴高空作业安全警示语等，形成“安全第一，预防为主”的社会舆论氛围，普及安全施工常识。行动以来共派出检查人员286人次，检查企业139家次，建筑施工工地4家次，其他建筑装修工地21家次，发现隐患237处，立即整改隐患232处，限期整改隐患5处。

（四）事故性质

事故调查组调查认定，道滘镇“5·15”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对道滘镇“5·15”一般高处坠落事故有关责任单位做出如下处理：

1、丁加荣未经专门的安全作业培训取得高处作业、电工特种作业操作证，进行高处作业时未佩戴任何劳动防护用品，导致事故的发生。因此，丁加荣本人应对事故负有责任。鉴于丁加荣本人在事故中受重伤，建议对其不予追责。

2、周任祺将涉事厂房的线路敷设工程交由不具备高处作业、电工特种作业操作证等资质的丁加荣作业，可能存在相应的民事责任，建议当事各方通过民事法律途径处理。

五、事故防范和整改措施

（一）各生产经营单位要严格落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，按照要求建立、健全安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，加强从业人员安全防护，特别进行高处作业施工，必须持证上岗，并且施工期间要严格做好相关防护措施，严格按要求佩戴安全帽、安全带，设置安全网，防止类似事故的发生。

（二）各部门要狠抓建设施工安全专项治理。针对建设施工工程高处坠落事故多发、违章建筑安全隐患较多等问题，进一步加强安全监管执法力度，压实企业主体责任，规范施工现场安全管理，强化施工企业安全意识和应对能力，有效遏制建筑施工领域事故的发生。

（三）各村委会（园区）应进一步加强对企业检查工作，充分利用专职安全生产监督检查员、网格员队伍，深入开展入户走访、进厂督查的方式，督促企业严格按要求规范作业行为，进一步强化落实安全生产主体责任，加强“防高处坠落、防物体打击、防触电”专项整治工作，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。

道滘镇“5·15”一般高处坠落事故调查组

2020年6月16日