2020年3月19日9时26分，东莞市大朗镇黄草朗社区东胜路88号恒光工业园B栋一楼B区发生一起其他伤害事故。东莞市浩欣包装有限公司送货工人何有钦在卸货搬运过程中，失足从货车车厢上坠落，后脑勺着地，被送院救治。4月10日8时05分，何有钦在广州中山大学附属第二医院救治无效死亡。事故共造成1人死亡，直接经济损失26万元。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，汲取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关法律法规规定，2020年3月20日，东莞市人民政府成立了由大朗镇党委副书记张玉成为组长，东莞市公安局大朗分局、东莞市应急管理局大朗分局、东莞市交通运输局大朗分局、东莞市人力资源和社会保障局大朗分局、东莞市应急管理局茶山分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会等有关人员参加的东莞市大朗镇“3·19”一般其他伤害事故调查组（以下简称为“事故调查组”），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和查阅资料，基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关人员情况

1.何有钦，男，壮族，54岁，身份证号码：        ，身份证住址：       ，2014年入职东莞市浩欣包装有限公司担任货车司机，主要负责运输、搬运货物，该公司有为其缴纳社保，无签订劳动合同。

2.江文韬，男，汉族，50岁，身份证号码：        ，身份证住址：       ，2015年4月入职东莞市浩欣包装有限公司担任总经理兼主要负责人，负责公司对外业务。

3.施日胜，男，壮族，49岁，身份证号码：        ，身份证住址：       ，2012年入职东莞市浩欣包装有限公司担任送货司机，主要负责运输、搬运货物，该公司有为其缴纳社保，无签订劳动合同。

2. 涉事单位基本情况

东莞市浩欣包装有限公司（以下简称为“浩欣公司”，图1），类型有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：914419007857747938，地址：东莞市茶山镇增埗麒麟城工业区，法定代表人：卫志良，成立日期：2006年03月07日，经营范围：加工、产销：包装材料、纸箱、纸制品；货物进出口、技术进出口。该公司有员工26人，生产工艺流程：原料（纸板）→压线→分切→印刷→打角→成型→包装→出货。

图1：东莞市浩欣包装有限公司

东莞市安邵实业有限公司（以下简称为“安邵公司”，图2），类型有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441900MA522KG80W，地址：东莞市大朗镇黄草朗社区东胜路88号恒光工业园B栋一楼B区，法定代表人：唐平华，成立日期：2018年07月27日，经营范围：设计、生产、销售工程塑料管材、棒材、片材、异型材、塑料型材模具、照明灯具配件。该公司有员工17人，生产工艺流程：原料→挤出成型→包装出货。

图2：东莞市安邵实业有限公司

2. 涉事车辆基本情况

粤SWP616号轻型厢式货车（图3），品牌型号：五十铃QL5040X8HAR，车辆识别代号：        ，发动机号：         ，注册日期：2010年04月09日，检验有效期至2020年04月，强制报废期止2025年04月09日，车辆所有人：东莞市浩欣包装有限公司，地址：广东省东莞市茶山镇增埗麒麟城工业区，发证日期：2019年04月28日，档案编号：       ，核定载人数：2人，总质量：4320KG，整备质量：2700KG，核定载质量：1490KG，外廊尺寸：5995*1860*2790mm，后车厢距离地面高度为0.95m（图4）。

图3：粤SWP616号轻型厢式货车

图4：涉事车辆后车厢离地高约0.95m

2. 涉事各方合同签订情况

1.为了提高两人的工作效率，东莞市浩欣包装有限公司与何有钦和施日胜与签订《货物运输承包合同》，合同约定：何有钦和施日胜承租东莞市浩欣包装有限公司粤S92251号、粤S94859号、粤SWP616号货车，每月租金4500元，何有钦与施日胜负责只为该公司运送货物（包括上落货物），每月按货物总价的4.8%收取劳务报酬，该公司不再为其发放固定工资，何有钦与施日胜负责车辆的维修保养、年审。何有钦与施日胜两人系浩欣公司货车司机，两人约定每人每月分担承租车辆费用2750元，何有钦主要驾驶SWP616轻型厢式货车运送货物，而施日胜主要驾驶粤S92251重型厢式货车运送货物。

2.安邵公司与浩欣公司签订《采购合同》，合同约定：交货日期和双方公司联系方式，收货地址：东莞市大朗镇黄草朗社区东胜路88号恒光B栋一楼B区，运输方式：货到工厂。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

事故调查组通过调取监控录像、现场勘察和相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。

2020年3月19日8时39分，何有钦驾驶粤SWP616号轻型厢式货车装载外包装纸箱送货至恒光工业园，到达后与安邵公司收货员刘辉对接，单独一人从货车后车厢把纸箱卸下。9时21分，何有钦在车厢内采用后退拉扯纸箱的作业方式，往外拉纸箱时不慎失足踩空，摔至地面，后脑勺着地，失去知觉。现场人员发现后，立即通知恒光工业园保安刘俊。9时29分，刘俊拨打120和110。

（二）应急救援和善后处置情况

2020年3月19日9时31分，大朗医院接到东莞市120指挥中心指令前往事故现场进行救治；9时40分，派出救护车和救护人员；9时57分到达事故现场，救护人员对伤者何有钦现场急救并送至大朗医院急诊科救治；3月20日16时40分，伤者何有钦在家属安排下转往广州中山大学附属第二医院救治；4月10日8时05分，伤者何有钦在广州中山大学附属第二医院救治无效死亡。

2020年3月19日9时30分许，大朗镇黄草朗警务室接报事故，警长李立新、社区安全办主任李柱坚立即带员赶赴事故现场处置；9时40分许，将事故情况报告大朗镇黄草朗派出所。

2020年3月19日9时40分许，大朗镇黄草朗派出所接黄草朗警务室事故报告，立即派员赶赴事故现场处置。

2020年3月19日15时04分，大朗应急管理分局接黄草朗社区安全办事故报告，值班领导和值班员立即赶赴现场处置，同时向东莞市应急管理局和大朗镇镇委镇政府值班室报告事故。

各部门现场处置及时、有效，未发生二次事故及群体事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

何有钦，男，壮族，1966年8月4日出生，身份证住址：：       。2020年3月20日，东莞市大朗医院出具《出院证明书》（No.0192951）诊断何有钦创伤性脑疝、弥漫性轴索损伤和创伤性休克等伤情，转至广州中山大学附属第二医院救治；4月10日，经广州中山大学附属第二医院抢救死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》，载明何有钦直接死亡原因系心跳骤停。

（二）直接经济损失

经统计核算，截至目前，本起事故造成直接经济损失为人民币26万元。

四、事故原因分析和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问，并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

1. 事故原因技术分析

事故发生后，事故调查组邀请技术专家到事故现场进行勘验，对涉事车辆进行测量。经测量，后车厢离地高约0.95m。根据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）中高处作业的定义：在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业；何有钦在后车厢拉纸箱作业，未达高处作业的相关条件。

2. 事故直接原因

何有钦安全意识淡薄，在粤SWP616号轻型厢式货车车厢内后退拉扯纸箱时，疏忽大意，未意识到车厢与地面存在落差，不慎失足踩空，从车厢上摔落至地面受伤后死亡。

（三）相关部门、单位、人员履职情况

1.东莞市应急管理局大朗分局。该分局是安邵公司的属地安全生产综合监督管理单位，负责监管企业安全生产、处置突发事件和安全生产宣传等工作。2020年2月10日起，大朗应急管理分局分23个检查组下沉到企业一线，指导辖区复工企业做好安全防范和疫情防控措施，截至3月16日，共督促检查企业528家，排查隐患1814处，发出限期整改指令书273份，21家企业因复工安全生产“六个一”措施不到位被停产整顿。并通过“大朗应急管理”微信公众平台向工贸企业大力普及安全生产和防疫知识，推送复工复产内容37篇，阅读量达114457人次。印发复工复产宣传海报，要求工贸企业张贴在显眼位置，提醒企业做好复工复产安全防范和疫情防控工作，累计印刷2200套，共21600张海报。动员组织复工企业员工参加复工复产线上培训和测试，大朗镇共57781名复工企业员工参加培训测试，约占复工企业总人数的80%。

2.东莞市应急管理局茶山分局。该分局是浩欣公司的属地安全生产综合监督管理单位，负责监管企业安全生产、处置突发事件和安全生产宣传等工作。截至2020年4月3日，共检查生产经营单位851家次，排查隐患77处，下发执法文书77份，责令停产停业3家，总处罚违法行为4起，处罚总金额8.18万元，该分局分别于2019年5月16日和12月31日曾对浩欣公司开展安全生产监督检查，已对发现隐患督促整改完成。

3.黄草朗社区。该社区对安邵公司负有日常巡查、安全监督整治和安全生产宣传等工作的属地责任。今年受新冠病毒肺炎疫情影响，该社区对辖区企业进行复工复产专项检查行动的同时，落实疫情防控工作，截至4月13日，共收企业复工复产申请资料80份，检查企业64家，督促复工复产企业进行培训测试，制作了相关监管材料，张贴复工复产宣传海报50份，疫情宣传海报200份。

4.东莞市浩欣包装有限公司。该公司有制定企业内设施设备安全操作规程，有建立安全生产责任制；有配备安全管理人员；有对从业人员进行岗位操作规程、应急预案等安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；有进行事故隐患排查治理工作，并如实记录事故隐患排查治理情况；有制定应急预案。

5.江文韬。江文韬作为浩欣公司主要负责人，有建立该单位安全生产责任制；有组织制定本单位设施设备安全操作规程；有组织本单位从业人员进行安全生产教育和培训；有组织开展事故隐患排查治理工作；有保证本单位安全生产投入的有效实施；有督促、检查本单位的安全生产工作；有组织本单位制定应急预案。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，东莞市大朗镇“3·19”一般其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规的规定，建议对东莞市大朗镇“3·19”一般其他伤害事故有关人员做出如下处理：

1.何有钦安全意识淡薄，在粤SWP616号轻型厢式货车车厢内后退拉扯纸箱时，疏忽大意，未意识到车厢与地面存在落差，不慎失足踩空，从车厢上摔落至地面受伤后死亡，对本次事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.东莞市浩欣包装有限公司未能提供对单位所属车辆司机何有钦的安全生产教育和培训记录情况，并且以与司机签订《货物运输承包合同》的方式以包代管，企业的安全生产主体责任未落实。建议应急管理部门对其进行依法处理。

3.事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

（一）压实生产主体责任，深刻汲取事故教训

涉事单位应深刻汲取本次事故教训，认真自查自纠自身隐患，严格落实企业安全生产主体责任，做好事故警示教育，加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识的同时，也应如实记录教育培训情况，严格遵守有关法律法规，完善安全生产责任制，明确约定各人责任，建立健全事故隐患排查治理制度、货运车辆管理制度、货物装卸管理制度和货物装卸安全操作规程等安全生产规章制度，杜绝同类型事故发生。

2. 加强事故警示力度，深化预防事故发生

行业主管部门应当加强事故企业约谈教育，对企业主要负责人进行再培训，再教育，务必切实提升企业“关键少数”安全意识和能力，充分利用双微平台、报刊、电视、安全宣传刊物门户网站进行以案警示、以案说法，切实做到“一地有事故、全省受警示”“一厂有事故、万厂受教育”，定期开展对企业安全生产宣教会议，深化预防同类型事故发生。

2. 加大辖区监管力度，推进企业复工复产

今年因受新冠肺炎疫情影响，众多企业延迟复工，随着疫情逐步缓解，企业复工复产进入活跃期，安全生产形势正进入严峻时刻，行业主管部门应加大监管力度，全力排查辖区内企业，对风险大、隐患多或易造成事故的企业，依法停产整顿，严格督促企业消除事故隐患，确保企业有序安全复工复产，坚决杜绝发生亡人事故。