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东坑镇“8·8”一般物体打击事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-01-13 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]


201988日上午8时,位于东莞市东坑镇角社排渠整治工程施工中,发生一起物体打击事故,造成1名工人死亡,直接经济损失为人民币115.8万元。

事故发生后,东坑镇政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经东莞市人民政府同意,东坑镇人民政府于201989日成立了由镇委副书记卢柏波同志为组长,镇公安分局、镇应急分局、镇监察室、镇农林水务局、镇总工会有关人员参加的东坑镇“8·8一般物体打击事故调查组,并聘请相关专家组成专家组,参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查取证、询问相关人员,查明了事故原因,认定了事故性质,提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位和人员情况

1.广东鸿伟建设工程有限公司(以下简称“鸿伟公司”)。统一社会信用代码:91441900324958004W;类型: 有限责任公司(自然人独资);法定代表人:邓朝振;成立日期:20150106日;登记状态:在营(开业)企业;住所:东莞市南城街道三元里社区财津商务大厦四楼419号;经营范围:房屋建筑工程,水利水电工程,建筑装修装饰工程,市政公用工程,机电设备安装工程,环保工程,钢结构工程,城市道路照明工程,园林绿化工程,安防工程,网络工程,公路工程,地基与基础工程施工。

2.河源市水利水电勘测设计院有限公司(以下简称“监理公司”)。系河源市水务局下属三类公益类事业单位;统一社会信用代码:91441602398014428K;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:彭守良;成立日期:20140702日;登记状态:在营(开业)企业;住所:河源市新市区凯丰路五号水务局大楼东侧附楼二楼;经营范围:水利行业(城市防洪、河道整治、灌溉排涝)乙级;Ⅱ等(堤防2级)及以下各等级水利工程的施工监理;Ⅲ等水土保持工程的施工监理;编制水土保持方案,水土保持监测乙级;建设项目水资源论证乙级;水文、水资源调查评价乙级。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

3.邓朝振,男,汉族,27,户籍地:,身份证号码:,系鸿伟公司法定代表人。

4.王政华,男,汉族,43,户籍地:,身份证号码:,19977月入职监理公司,系监理公司综合经营室主任。

5.王学初,男,汉族,51,户籍地,身份证号码:,20179月入职监理公司,系监理公司委派到东坑镇角社排渠整治工程现场监理。

6.谢绍波,男,汉族,45,户籍地:,身份证号码:,201812月入职鸿伟公司,系鸿伟公司派驻东坑镇角社排渠整治工程项目负责人。

7.曹子文,男,汉族,35,户籍地:,身份证号码:,20192月入职鸿伟公司,系鸿伟公司派驻东坑镇角社排渠整治工程现场施工负责人。

8.韩柱棠,男,汉族,57,户籍地:,身份证号码:,系鸿伟公司派驻东坑镇角社排渠整治工程施工员。

9.彭志良,男,汉族,51,户籍地:,身份证号码:,20192月入职鸿伟公司,系鸿伟公司派驻东坑镇角社排渠整治工程挖掘机司机。

10.欧阳昌胜,男,汉族,51,户籍地:,身份证号码:,系鸿伟公司东坑镇角社排渠整治工程生态砖挡墙砌筑的劳务承揽人。

11.骆金树(死者),男,汉族,53,户籍地:,身份证号码:,系派遣到鸿伟公司东坑镇角社排渠整治工程施工的杂工。

12.欧阳世国,男,汉族,46,户籍地:,身份证号码:,系派遣到鸿伟公司东坑镇角社排渠整治工程的生态砖挡墙砌筑工人。

13.夏久亮,男,汉族,52,户籍地:,身份证号码:,系派遣到鸿伟公司东坑镇角社排渠整治工程的生态砖挡墙砌筑工人。

14.夏能平,男,汉族,62,户籍地:,身份证号码:,系派遣到鸿伟公司东坑镇角社排渠整治工程的生态砖挡墙砌筑工人。

据事故调查组询问及核实,欧阳昌胜作为东坑镇角社排渠整治工程项目劳务承揽人,未取得工商营业执照,主要以提供劳动力为业,在该项目的施工过程中只负责对外联络、安排人员,未参与施工过程中劳务工作经亲友介绍,欧阳昌胜作为此次劳务承揽牵头人平时对外由欧阳昌胜承揽业务及发放劳务费,并约定劳务费标准为夏久亮220/天,欧阳世国、夏能平、骆金树200/天,由欧阳昌胜按月支付部分生活费,年底按照实际出勤天数统一结算劳务工资。

(二)事故项目概况

东坑镇角社排渠整治工程项目(以下简称“该项目”)位于东坑镇角社村辖区,是整个角社片区的主要排水通道,整治起点自复兴路,终点至角社排站进水渠交通桥,全长约1230米。包括上游岸坡整治段约500米及下游清淤疏浚段约720米,共清理淤泥量1633.9,设计防洪标准为20年一遇。

该项目按相关规定进行招标,由广东鸿伟建设工程有限公司以6140633.65元中标,根据管理要求,东坑镇水务工程建设运营中心与其签订该项目工程施工合同,并与河源市水利水电勘测设计院有限公司签订了该项目施工监理合同。广东鸿伟建设工程有限公司于20181130日进场施工,至201988日已完成工程总量85%

(三)合同及协议签订情况

1.20181128日,鸿伟公司法定代表人邓朝振与东莞市东坑镇水务工程建设运营中心主任香柏棠代表东莞市东坑镇水务工程建设运营中心签订了《水利水电工程施工合同》,约定由鸿伟公司负责该项目施工,施工合同中明确了“双方的一般义务和责任、监理人和总监理工程师、承包人的人员及其管理、工程质量和文明施工”等条款,对双方的安全管理责任和义务进行了详细的约定。

2.监理公司法定代表人彭守良与东莞市东坑镇水务工程建设运营中心主任香柏棠代表东莞市东坑镇水务工程建设运营中心于2018年签订了《施工监理合同》,约定由监理公司负责该项目工程监理工作,且在监理合同中明确了“监理范围、监理服务内容、期限和服务酬金”等条款。

3.201954日,欧阳昌胜与鸿伟公司该项目负责人谢绍波签订了《建设工程劳务承包协议书》,约定由欧阳昌胜负责该项目施工中“生态砖挡墙砌筑”的劳务派遣,协议书中明确了“承包范围、承包方式、劳务工价、工期、工程质量标准和双方责任”等条款,对双方的安全管理责任和义务进行了约定。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

201988日上午,鸿伟公司施工员韩柱棠组织东坑镇角社排渠整治工程现场施工。劳务派遣工人欧阳世国、夏能平、夏久亮在河边砌挡墙,劳务派遣杂工骆金树协作挖掘机司机彭志良搬运生态砖。上午8时左右,挖掘机司机彭志良用挖掘机吊运“生态砖”到河堤,骆金树配合装卸,骆金树把第一批散装“生态砖”装进挖掘机挖斗中,彭志良用挖掘机挖斗吊运完第一批“生态砖”后,工人欧阳世国、夏能平和夏久亮开始砌砖,然后骆金树用2根吊装布带绑好第二批“生态砖”(第二批是捆绑好的整捆砖,一捆54块,每块约35kg),并分别把2根吊装布带两端的吊扣挂在挖掘机挖斗上的吊钩上后,由彭志良调运;当第二批“生态砖”吊运到河堤后,骆金树把2根吊装布带同一个方向的一端吊扣从挖掘机吊钩上松开,2根吊装布带的另一端吊扣仍挂在挖掘机挖斗的吊钩上,之后便朝河边有水泥涵管的方向走去,没有离开危险区域,此时彭志良已启动挖掘机并向上抽取吊带,在抽取吊带过程中,当挖斗运行经过骆金树头顶上方,挖掘机挖斗有“生态砖”落下砸中骆金树头部,骆金树当即倒在离水泥涵管30cm处,头朝河边,脚朝挖掘机,头部流血,韩柱棠立即拨打了120救护电话。救护车到达现场后,医生和现场人员协作将骆金树抬到了路面,并进行抢救,830左右,医生宣布骆金树死亡。

(二)应急救援情况

事故发生后,曹子文拨打110报警,东坑派出所接警后,立即指派民警到事故现场处理,并上报东坑应急分局。接报事故后,东坑镇委、镇政府领导高度重视,副镇长卢浩棠立即组织镇公安分局、镇应急分局、农林水务局相关人员赶赴事故现场进行应急处置,排查事故隐患。东坑应急分局于201988日按规定完成事故直报工作。相关部门现场部署到位,过程中未造成次生事故。

(三)善后处置工作开展情况

事故发生后,东坑镇政府成立事故善后处理工作领导小组,组织公安、应急、角社村委会等部门全力做好死者家属安抚工作,鸿伟公司也积极与死者家属沟通联系,目前死者尸体已火化,死者家属于2019816日与鸿伟公司签订了赔偿协议,事故善后工作得到了妥善处理,没有出现由此引发的社会不稳定因素

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

(四)现场勘察情况

事故现场位于东莞市东坑镇角社村福兴路段的角社排渠整治项目角社村农民公寓对面河段。河道现场有挖掘机、施工所用“生态砖”、部分已砌筑河堤及下水涵管等。(事故现场见图1;事故现场全景图见图2;事故现场人员位置见图3,现场勘探图见图4、图5、图6。)


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三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该事故造成1人死亡。

死者:骆金树,男,汉族,53,户籍地:,身份证号码:,系欧阳昌胜派遣到鸿伟公司该项目工程施工的杂工。根据东坑公安分局出具的《居民死亡医学证明(推断)书》及相关证明等,骆金树系被一块砖砸中头部导致当场死亡。

(二)直接经济损失

经统计,核定事故直接经济损失为人民币115.8万元。

四、事故原因和性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了详细的调查询问取证工作,聘请专家对事故现场进行详细的勘查,基本查清了事故原因和性质。

(一)事故现场勘查技术分析

涉事“生态砖”,单个重量约35kg左右,整捆的是用扎带扎好,用透明塑料胶缠绕,每捆54块,总重1890kg;转运时用两条专用布吊带兜底,用挖掘机吊运。根据现场目击人员描述、死者当时倒地的位置和姿势进行分析,“生态砖”应是从一定高度在左侧砸向死者后倒地。且挖掘机吊运第一批“生态砖”为散装,有未卸完的可能性,当挖掘机运转时,从挖掘机挖斗内掉落的“生态砖”砸中骆金树头部可能性较大。

从以上分析可知:该起事故是挖掘机运行时,挖掘机挖斗经过骆金树头顶左侧上方,挖掘机挖斗内的“生态砖”意外落下,砸中骆金树头部左侧顶部,造成骆金树死亡。

(二)直接原因

1.挖掘机司机彭志良疏于瞭望,在启动挖掘机运行过程中,挖掘机挖斗内的“生态砖”意外落下,砸中没有离开挖掘机作业范围内协助装卸的杂工骆金树头部,导致事故发生。

2.死者骆金树安全意识淡薄,没有及时撤离危险区域(《水利水电工程施工机械安全操作规程挖掘机》(DL/T5261-2010)第4.1.6:①在挖掘机运行时,一定要在挖掘机运行半径以外的范围工作;②当必须在挖掘机运行半径以内的范围工作时,应停止挖掘机的运行),且作业时未佩戴劳动防护用品(安全帽),也是导致事故发生的直接原因。

(三)间接原因

鸿伟公司安全管理落实不到位。作为该项目施工单位,未对被派遣员工(骆金树)进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训;未监督从业人员严格按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,导致事故发生。

(四)相关单位履职情况

1.东莞市东坑镇人民政府农林水务局(以下简称“农林水务局”)。根据《关于做好下放水务工程质量安全监督管理工作的通知》(东水质安监[2017]3号)文件要求,自2018年下半年开始,农林水务局承接东莞市水务局下放的“负责统筹协调水务工程规划和建设工作”职责。农林水务局不断加强安全监管机构和队伍建设,制订了水务工程质量安全监督管理制度,积极开展安全督查、日常安全检查工作和水务工程质量安全生产宣传活动,全面落实水务工程质量的安全监督管理职责,从201812月至今,联合市镇相关部门共召开排渠施工管理会议7次,开展了5次整治排查,4次专项质量安全大检查,针对排查中发现的问题,要求施工单位及时整改,消除隐患,按规范施工,保证施工人员的安全。

事故发生后,农林水务局通过开展隐患排查整治工作,确保不发生安全事故,主要做好以下工作:一是重新组织人员重点检查安全生产责任制、安全生产规章制度制订和落实情况;二是实地指挥调度易发事故的防控措施,认真查阅施工单位日常管理台账,并对施工现场进行不定期、不预先告知的安全检查,切实排查安全隐患。

调查中,未发现东坑镇农林水务局存在履职不到位情况。

2.鸿伟公司。经现场检查与询问,鸿伟公司已建立、健全本单位安全生产责任制;已制定安全生产规章制度和操作规程、配备安全生产管理人员;已建立劳动防护用品发放制度及发放记录;虽组织开展安全生产事故隐患排查,但未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;已组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。但在事故调查处理过程中,发现鸿伟公司未按要求对被派遣员工进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训;虽然有提供劳动保护用品,但是未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

3.河源市水利水电勘测设计院有限公司。作为该项目监理单位,指派的现场监理人员未认真核查该项目施工现场关键岗位作业人员(挖掘机司机)持证上岗情况;对现场作业人员佩戴劳动防护用品情况检查指导不力(骆金树未佩戴安全帽作业)。

调查中,发现河源市水利水电勘测设计院有限公司存在履职不到位情况。

4.邓朝振,作为鸿伟公司法定代表人,虽已组织建立安全生产责任制、安全操作规程和岗位职责及实施员工安全生产教育和培训计划,但对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

调查中发现邓朝振存在履职不到位的情况。

(五)事故性质

经事故调查组认定,东坑镇“8·8一般物体打击事故是一起由于安全主体责任不落实,作业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

  1. 对事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对东坑镇“8·8一般物体打击事故有关责任单位及责任人作出如下处理:

(一)不再追究责任人员

骆金树(死者)安全意识淡薄,没有及时撤离危险区域,且作业时未按照规定佩戴劳动防护用品,对此次事故负有责任。鉴于其在该起事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)建议给予行政处罚的单位和个人

1.鸿伟公司安全生产主体责任不落实,未对被派遣人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训;未监督从业人员严格按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,导致事故发生,对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,建议由应急管理部门给予行政处罚。

2.鸿伟公司法定代表人邓朝振,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,建议由应急管理部门给予行政处罚。

(三)其它处理

1.监理公司未认真核查施工现场关键岗位施工人员持证上岗情况;对现场作业人员佩戴劳动防护用品情况检查指导不力等,建议由属地水务主管部门按照《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规对监理公司进行处理。

2.彭志良作为该项目挖掘机司机,在启动挖掘机运行过程中,对挖掘机作业现场疏于观察瞭望,导致事故发生,建议由鸿伟公司依据本公司内部规章制度进行处理。

如监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的,则按照司法程序进行处理。

事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否存在民事法律责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

(一)鸿伟公司要深刻汲取此次事故教训,严格落实安全生产主体责任,加强安全教育培训工作,确保被派遣劳动者具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;聘用有从业资格的人员到相关岗位工作;加强对施工现场安全管理,监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品,加强本单位的安全生产管理工作。

(二)监理公司要深刻汲取此次事故教训,严格落实安全生产主体责任,制订并完善安全生产规章制度和操作规程,加强对施工现场安全监理。

(三)东坑镇农林水务局要结合此次事故暴露出的问题,认真总结教训,分析水务工程质量安全监督管理领域存在的安全监管突出问题,加大安全隐患巡查和治理的力度,采取有力措施加以改进,防止类似事故再次发生。

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