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东坑镇“3·31”一般高处坠落事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2020-01-13 来源: 本网 [打印页面]    [关闭页面]



20193311419分许,位于东莞市东坑镇黄屋村沙涌工业区98号民房,在施工过程中发生一起高处坠落事故,造成1名建筑施工人员重伤,经抢救无效死亡,直接经济损失为人民币89.1万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)等有关法律法规规定,东莞市人民政府于41日迅速成立了以东坑镇党委副书记卢柏波为组长,东坑镇纪检监察室、东坑镇应急管理分局、东坑镇公安分局、东坑镇住房规划建设局、东坑镇城市管理和综合执法分局、东坑镇总工会以及黄屋村委会等有关单位人员参加的东坑镇“3·31一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故项目基本情况

1.事故工程概况。事故工程项目位于东莞市东坑镇黄屋村沙涌工业区98号,工程名称为黄胜安私宅(以下简称“该工程”),建设单位为东莞市东坑镇黄屋村村民黄胜安,施工单位为东莞市东坑镇建筑工程公司,该项目属于土建工程项目。该项目于201798日取得建设到6层的报建报备手续,有土地红线图,未提供施工图纸。该项目于2018711日取得《黄屋村班子联席会议会议纪要》同意黄胜安宅基地报建8层(占地面积120平方米,建筑面积约1144平方米,钢筋混凝土和砖混结构,总投资约为114.4万元),但增建的第78两层没有取得“东坑镇规划建设管理委员会办公室”备案核准。该项目于201810月开工建设,2019211日建设到第6层。从2019212日开始增建,于2019331日已经建设到第8层封顶。

2.现场勘查情况及鉴定意见。事故现场位于东莞市东坑镇黄屋村沙涌工业区98号在建住宅电梯井,高度约24m(见图1)。该建筑主体结构完成到8层封顶,各层楼梯没有设置临时防护栏杆(见图2),各层电梯口及电梯井内无任何防坠落安全警示标志(见图3)。在第346层电梯井门口放置一些模板做遮挡,但间隙过大、高度不足,且未牢固固定(见图3),其余4层电梯井门口均没有任何防高处坠落栏杆,只有第8层电梯井用木头支柱和模板搭建防护(见图4)在第35层电梯井内设有钢筋格网,但是钢筋格网口过大(50cmX70cm)(见图5,吴清华(死者)最后的坠落到3楼电梯井预留防护钢筋格网(见图6),7楼电梯井为开始坠落点(见图7)。事故发生的第7层电梯井门口到地面的垂直高度为22米、到第3层电梯井防护网的垂直高度为13.2米。

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(二)事故相关单位、人员等情况

1艺术字 6.黄胜安,男,汉族,55,户籍地:,身份证号码:,系东坑镇黄屋村私人住宅土建工程建设单位。

2.东莞市东坑镇建筑工程公司(以下简称“东坑建筑公司”)。社会信用代码:914419001980232235,法定代表人:卢仲芬(因工作调动,卢集祥于20183月调入东坑建筑公司工作,为实际负责人,现正在办理法定代表人更换手续),类型:集体所有制;注册资本:620万人民币;成立日期:19891221日;经营期限:长期;住所:东莞市东坑镇草塘路;登记状态:在营(开业)企业;经营范围:建筑工程。建筑业企业资质证书编号:D344054441,有效期至2021311日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包叁级,系黄胜安私宅土建工程施工单位。

3.黄永文,男,汉族,51,户籍地:,身份证号码:,系黄胜安私宅土建工程实际施工负责人。据调查,黄永文从1999年至今一直在东莞市东坑镇从事建筑施工工作,但未取得建筑施工相关资质。

4.吴清华(事故死者),男,汉族,43,户籍地:,身份证号码:。系黄胜安私宅土建工程现场施工劳务领班班长。

5.梁芳英(死者妻子),女,汉族,45,户籍地:,身份证号码:,系黄胜安私宅土建工程现场施工普通施工人员。

(三)事故项目合同及协议签订情况

1.2018925日,黄胜安(建设单位、甲方)与东坑建筑公司(施工单位、乙方)签订了《东莞市建设工程施工合同》,约定合同价款为114.4万元,施工期为2018925日至2020924日止,并约定“安全施工”条款,明确约定双方安全责任与义务:①乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按安全标准组织施工,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此产生的费用,由乙方承担。②甲方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育,并对他们的安全负责。甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工。因甲方原因导致的安全事故,由甲方承担相应责任及发生的费用。③若发生重大伤亡及其他安全事故,乙方应按有关规定立即上报有关部门并通知工程师,同时按政府有关部门要求处理,由事故责任方承担发生的费用。

2.2018925日,东坑建筑公司、黄永文、黄胜安三方就建设单位(黄胜安)指派的施工单位(黄永文)施工有关作业人员参加工伤保险、工程质量及责任承担事宜签订一份《协议书》,并约定黄胜安和黄永文保证以东坑建筑公司的名义为该建设项目所有施工人员购买工伤保险、保证工程质量及办理相关手续和责任承担等。

3.东坑建筑公司向黄胜安收取黄胜安私宅土建工程费用共14872元(其中:工程项目管理费12584元,企业管理服务费2288元),并允许黄胜安私宅工程项目以东坑建筑公司名义购买工伤保险(支付费用2974.4元)。

4.黄胜安以口头约定方式将其私宅土建工程施工事项交由黄永文负责(即由黄胜安提供建筑材料,黄永文以190/平方米的价格包工不包料负责该项目土建工程施工,截止到2019125日共支付了17万元工程款)。双方没有签订书面合同和安全协议。

5.黄永文以口头约定方式将黄胜安私宅土建工程施工交给吴清华等7名施工人员负责,没有根据作业的实际情况配备相应的安全防护用品;吴清华作为领班班长统筹其他劳务人员并经手发放劳务费(劳务费(工资)按140/平方米进行结算),吴清华等7人共同按劳取酬。

据调查核实,黄胜安(建设单位)与东坑建筑公司(施工单位)签订的《东莞市建设施工合同》没有实际履行,该合同仅用于备案使用;黄胜安提供建筑材料,黄永文提供施工模板材料,均未签订合同和安全协议。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

20193311330分,吴清华(死者)和6名施工人员到该项目工地上班,现场施工人员未按照规定佩戴和使用相应的防护用品。当时吴清华和妻子梁芳英在7楼电梯井道门口处取木桩,并各自往顶楼搬运,其他5名施工人员在8楼楼顶装柱模工作,在1350分左右,吴清华在7楼电梯井道门口处取木桩时,不慎从离地面高度为22米且无防护栏杆的7楼电梯井道防护隔板间隙坠落到电梯井道中,吴清华跌落时大声喊叫,梁芳英听到吴清华大声喊叫后,马上转身走到电梯井门口往下看,看到吴清华身体往下坠落,在坠落到五楼的预留防护横隔钢筋上时候,又从横隔钢筋间隙中坠落,看见他想用手抓着五楼电梯井道的预留防护钢筋,但是抓了几秒钟时间又继续往下坠落,期间身体砸断一条4楼电梯井道横隔木条,最后坠落到三楼电梯井道的预留防护钢筋格网上为止,当时梁芳英立即往三楼跑,并呼叫工友下去帮忙救助,工友将吴清华从三楼电梯井道预留钢筋格网上救出并抱到一楼后,立即开车将吴清华送到东坑医院进行抢救。吴清华于3312215因抢救无效死亡。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,吴清华的工友立即开车将吴清华送东坑医院抢救,并电话通知黄永文和黄胜安,二人也立即赶往东坑医院协调抢救事宜。

2019411319分,东坑应急管理分局接到东坑公安分局事故电话报告后,立即组织执法人员到事故现场进行调查处理及勘验取证等工作,并对事故现场进行暂停施工处理,防止次生事故发生。并落实值班员按规定于41日下午完成直报工作。

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

(三)善后处置工作开展情况

事故发生后,东坑镇政府成立事故善后处理工作领导小组,组织公安、应急、黄屋村委会等部门全力做好死者家属安抚工作,黄胜安和黄永文也积极与死者家属沟通联系,目前死者尸体已火化,死者家属于2019411日与黄胜安和黄永文签订了赔偿协议,事故善后工作得到了妥善处理,没有出现由此引发的社会不稳定因素

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡,情况如下:

死者姓名:吴清华,男,汉族,43,系事故项目土建工程施工劳务领班班长。根据东坑医院《居民死亡医学证明(推断)书》显示,吴清华死亡原因:高处坠落伤造成肝破裂、肝外胆管碎裂、左侧外伤性血气胸、失血性休克。

(二)事故直接经济损失

经统计,核定事故直接经济损失为人民币89.1万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,聘请技术专家对事故现场进行了详细的内外围反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

(一)事故直接原因

吴清华在未设置安全防护栏杆的7楼电梯井道门口旁边搬运木桩作业时,未注意观察工作现场周边存在的安全隐患,不慎失足从7楼电梯井道隔板间隙中坠落至3楼电梯井道预留防护钢筋格网上。7楼电梯井道门口未设置安全防护栏杆;吴清华在临近7楼电梯井道高处作业时,未注意观察周边安全隐患,失足坠落,是导致事故发生的直接原因

(二)事故间接原因

1.黄永文作为该项目土建工程施工实际负责人,未取得工商营业执照,未取得资质承揽该项目工程;施工前未进行安全交底和技术交底;未向作业人员提供符合国家标准的个人防护用品;未在临边、洞口和高处危险部位设置防坠落栏杆等防护装置;未对从业人员进行安全生产教育和培训;未对施工现场进行安全检查,是导致事故发生的间接原因。

2.黄胜安作为事故项目建设单位(业主),未到规划建设部门进行复工报备情况下擅自超高建设,并口头将该项目土建工程交给不具备建设施工资质的黄永文违法施工;也是导致事故发生的间接原因。

3.东坑建筑公司出借资质证书给黄永文进行施工报备。东坑建筑公司存在出借资质证书给黄永文用于该项目的施工报备,客观上存在允许他人以本企业的名义承揽工程的行为,也是导致事故发生的间接原因。

(三)相关单位履职情况

1.东莞市东坑镇黄屋村村民委员会(以下简称“黄屋村委会”)。黄屋村委会民房建设相关监督管理人员未按相关要求履行日常监管职责,该事故项目监督检查人员在日常检查时未能按相关要求进行检查并填写相关表格,未能督促施工方对工人进行安全教育和安全技术交底并填写相关表格,未对检查发现的安全隐患问题采取有效措施并进行制止;对辖区内存在的超出报备高度的建筑施工未按照要求进行上报。根据《关于印发〈东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法〉的通知》(东府办〔201333号)要求:“村(居)民委员会在其辖区范围内发现在建违法建设的,应立即向镇(街)城市管理综合执法机构报告,对在建的违法建筑应予以制止”黄屋村村委会存在履职不到位的情况。

2.东莞市城市管理和综合执法局东坑分局(以下简称“东坑城管分局”)。东坑城管分局在2017年对民房“两违”整治行动巡查时将该工程作停工处理,201798日经东坑镇规划建设委员会办公室联席会议讨论决定,原则上同意该项目复工建设到6层,并报镇“两违”小组审批。根据相关法律、法规及东坑镇相关文件的要求,20187月经东坑镇黄屋村委会集体讨论同意报建到8层,但黄胜安私宅建设项目未按规定到市镇建设规划主管部门进行复工报备及审批情况下擅自施工建设到8层,属违法超高建筑。东坑城管分局对该工程未取得复工报备及审批情况下擅自违规建设行为未作有效监管及制止,存在履职不到位的情况。

3.东莞市东坑镇人民政府住房规划建设局(以下简称“东坑住建局”)。201896日,东坑住建局建设工程安全检查人员在检查过程中发现该工程存在未办理复工报备手续擅自复工建设的行为,东坑住建局于当日以书面的形式告知黄屋村委会,由村委会督促业主办理报备手续。根据东莞市住房和城乡建设局《关于进一步规范工程监督执法工作的通知》(东建质安﹝201439)文件相关要求“对未取得施工许可证(或施工报建证明、重大项目提前介入)的,一律不得纳入监督执法范围”。截至到事故发生,业主仍然没有提供报备手续,故该工程项目不属于东坑住建局监管范围。但根据“管行业必须管安全”的要求,东坑住建局对东坑建筑公司存在违规挂靠情况疏于监管,存在履职不到位的情况。

(四)事故性质

经调查认定:东坑镇“3·31一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中国共产党纪律处分条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《生产安全事故调查报告和调查处理条例》《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国城乡规划法》等有关规定,结合东坑镇民房建设管理相关规定,对东坑镇“3·31一般高处坠落事故有关责任人员责任认定及处理建议如下:

(一)建议免于行政处罚的人员

吴清华(死者)未经安全培训,缺乏安全操作技术知识,在临近洞口、高处作业时,没有注意观察工作现场电梯井道未设置安全防护栏杆的危险因素且未按规定佩戴和使用相应的安全防护用品(如:安全帽等),失足坠落电梯井道造成其死亡事故,对事故负有责任。鉴于其在此次事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)建议给予行政处理的单位和人员

1.东坑建筑公司出借资质证书给黄永文进行承揽建设工程,客观上存在允许他人以本企业的名义承揽工程的行为,依据《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定,建议住建部门依照相关法律法规对其进行行政处罚

2.黄永文作为该项目土建工程施工实际负责人,未取得工商营业执照,未取得资质承揽该项目工程;施工前未进行安全交底和技术交底;未向作业人员提供符合国家标准的个人防护用品;未在临边、高处危险部位设置防坠落栏杆等防护装置;未对从业人员进行安全生产教育和培训;未对施工现场进行安全检查。对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定,建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

3.黄胜安未到规划建设部门进行复工报备情况下擅自超高建设,并口头将该项目实际施工发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人(黄永文),依据《中华人民城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定,建议由城管部门、住建部门依照相关法律法规对其进行处理。

(三)给予其它处理的人员

1.黄浩全,男,36,中共党员,现为东坑镇黄屋村党工委委员、黄屋村民房管理办公室负责人,负责黄屋村民房建设监管工作。对黄屋村内在建违法建筑工程巡查不力,对事故工地施工安全监管不到位,且未及时处理和报告工地存在的安全问题和违法建设行为,未正确履行职责,建议由镇纪给予黄浩全同志诫勉谈话。

2.黄旭芬,男,48,中共党员,现为东坑镇黄屋村党工委副书记、副主任,分管村委会城建工作。对黄胜安房屋未到东坑住建局备案登记以及施工安全监督检查不力,建议由镇纪对黄旭芬同志谈话提醒。

3.谢志敏,男,31,中共党员,现为东坑城管分局综合法规股副股长,2016年开始负责黄屋片区违法建筑的巡查工作,对辖区内违法建筑的安全检查力度不够,未按规定依法处理黄胜安擅自超高建设的违规行为,未正确履行职责,建议由镇纪对谢志敏同志谈话提醒。

4.丁贺聪,男,40,中共党员,现为东坑城管分局执法股副股长,2016年开始负责全镇违法建筑巡查工作,对辖区内违法建筑的巡查力度不够,未能及时掌握黄胜安擅自超高建设的违规行为,建议由镇纪对丁贺聪同志谈话提醒。

5.卢集祥,男,51,中共党员,现为东坑建筑公司主要负责人,违规出借资质证书给不具有相应资质条件的承包单位承揽工程,客观上存在允许他人以本企业的名义承揽工程的行为,建议由镇纪对卢集祥同志谈话提醒。

(四)其他处理意见

此次事故的发生,暴露出东坑镇相关单位(部门)在安全生产、违法建筑方面仍存在监管漏洞,长期存在相关部门职责不清、互相推诿、生产安全事故隐患排查不到位等问题。为吸取此次事故教训,防止类似事故再次发生,敦促相关职能单位(部门)、村(社区)加强监管,建议由镇纪委约谈东坑镇住建局、东坑镇城管分局、黄屋村委会主要负责人。

事故涉及其他法律责任,如其他当事人是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施建议

(一)深刻吸取东坑镇“3·31事故教训。这起事故给人民群众生产财产安全造成严重损失,教训极为深刻,要求建筑施工单位必须严格落实安全生产主体责任,对施工单位进行日常安全生产检查,认真排查事故隐患,堵住安全管理漏洞,加强现场施工安全管理,对工程关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的部分工程,制定施工方案和应急预案,落实安全防护措施。

(二)进一步强化安全生产主体责任落实。东坑镇规划建设部门要进一步督促各建设施工单位落实主体责任,要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,加强事故隐患排查治理工作;进一步加大对企业落实安全管理职责的检查力度,全面排查整改施工安全隐患,督促落实各项管理制度;加大对工人安全教育的检查力度,确实提高建筑工人安全意识和基本素质;加强报备单位与实际施工单位的资质及人员资格审查,加大对违法发包、转包、违法分包及挂靠、借用资质进行工程建设行为的处罚力度,切实做到先安全,后生产。

(三)进一步强化施工工地人员安全意识的培训。建筑施工单位要落实本单位安全生产责任制,加强安全生产管理,建立安全生产培训教育机制,开展安全生产培训教育,强化工人的安全意识、责任意识,提高工人事故隐患防范能力,使用符合国家标准或行业标准的安全设备。

(四)进一步强化日常安全监管的力度一是东坑镇住建局应全面落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营单位必须管安全”要求,进一步加强对辖区建设工程管理力度,严禁“只包不管”和违法挂靠的现象发生。二是东坑城管分局应加大对辖区建设工程的巡查力度,实现违法建设巡查做到全覆盖,进一步加大违法建设行为的打击力度。三是各村(社区)应加强安全生产宣传教育,应明确本辖区民房施工安全监管部门,配备民房监管人员,落实村(社区)民房建设监管人员的配备,加强对村(社区)民房建设监管人员的培训、检查及考核工作,加大对民房工程的日常监督检查力度,切实加强民房建设工程施工安全监管工作。


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