2019年5月5日，常平应急管理分局接到市应急管理局转来的投诉件称，2018年11月28日9点30分左右，常平镇大京九维他奶仓库发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。

为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，5月5日，常平镇成立了由镇应急管理分局、镇公安分局、镇交通分局、镇人力资源和社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会等单位组成的常平镇“11·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故相关单位、个人及事故车辆基本情况

（一）常平大京九维他奶仓库（以下简称“常平维他奶仓库”）

涉事仓库的出租方为深圳市华运国际物流有限公司，承租方是深圳维他（光明）食品饮料有限公司。双方签订了仓储合同。深圳市华运国际物流有限公司不参与常平维他奶仓库内部的运营管理。

（二）深圳市裕丰物流有限公司（以下简称“裕丰物流公司”）

裕丰物流公司成立于2013年11月01日，法定代表人为周礼方，统一社会信用代码为914403000818680116，住所为深圳市龙岗区横岗街道荷坳社区金源路37-1号。经营范围：清洁服务；搬运装卸；制冷设备上门安装和维修；国内贸易。劳务派遣；仓储服务和租赁；普通货运。

裕丰物流公司与深圳维他（光明）食品饮料有限公司签订了《搬运及叉车劳务外包合同》和《外包安全管理协议书》，承接了常平维他奶仓库的装卸货业务，双方约定了各自的责任及义务。

(三)深圳市德利物流有限公司（以下简称“德利物流公司”）

广东省企业信用信息公示系统显示，深圳市德利物流有限公司成立于2004年1月16日，统一社会信用代码914403007576430914，所属行业：交通运输、仓储和邮政业。法定代表人：魏金汉。企业地址：深圳市宝安区松岗东方社区胜利路33号南第三层。经营范围：兴办实业（具体项目另行申报）；汽车配件的购销及其它国内商业、物资供销业；道路普通货运（不含危险物品；有效期至2018年12月31日）；航空、陆路国际货物运输代理（法律、行政法规、规定需要前置审批的，需取得交通部门颁发的资质证书方可经营）。

德利物流公司承揽了从维他奶（佛山）有限公司运送维他奶饮料至常平维他奶仓库的运输任务。2018年6月，因运输任务重，车辆紧张，该公司车队队长魏环东通过老乡魏远明找到货车车主吴伟帮忙送货。德利物流公司和吴伟之间签订了《外雇车辆/驾驶员HSE管理协议书》，约定了双方的责任及义务。

（四）吴伟

吴伟，男，汉族，49岁，身份证地址为××××××,身份证号码为××××××。

2018年11月，吴伟在德利物流公司接了一个运输任务，从维他奶（佛山）有限公司运送维他奶饮料至常平维他奶仓库，一趟1500元。出事前，吴伟安排其聘请的司机程石峰驾驶涉事货车往常平维他奶仓库送了三四趟货。吴伟未成立公司，无营业执照。吴伟是涉事货车的实际控制人。

（五）程石峰

程石峰，涉事货车的司机，本次事故的伤者，男，46岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。

程石峰是吴伟聘请的司机，双方没有签订劳动合同，双方口头约定，拉维他奶期间，程石峰每送一趟货的费用是300元，工资按趟数计算。若合计月工资不足8000元，按8000元计算。此外，吴伟还提供了房间给程石峰居住。程石峰持有驾驶证和道路运输从业资格证。道路运输从业资格有效期为2018年9月17日至2024年9月16日，证号为××××××。经查询，程石峰无高处作业资格证。

（六）事故车辆基本情况

涉事货车车牌号为“赣CK3363”，挂车车牌号为“粤BZH88挂”，挂车长13.5米，车厢高度2.6米，车厢顶离地约4.2米高。是吴伟通过融资租赁的形式从江西购买的。事故发生后为筹措伤者的医疗费，该货车已经变卖。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年11月28日9时左右，程石峰送货到常平维他奶仓库，仓库叉车司机何登忠（男，汉族，42岁，重庆市奉节县人）开始卸货。事发现场监控视频显示，9时37分（此时间为监控视频显示时间，比标准时间快约15分钟，下同），常平维他奶仓库叉车司机何登忠将叉车驾驶到货车旁，程石峰打开货车车厢右侧侧壁。9时38分，何登忠开始沿车尾至车头方向叉取车厢二层货物。截止9时42分，何登忠先后7次将堆放整齐的货物叉取到仓库，每次叉取一叉板的货物。何登忠叉取车上的第8堆货物时，发现货物堆放不整齐，便将叉取的货物放在货车旁，用叉架撞击货物，利用货物的惯性将货物码齐，随后程石峰上前整理第8堆货物。何登忠叉取车上的第9堆货物时，发现货物堆放依然不整齐，何登忠将叉取的货物放在第8堆货物旁，同样采用叉架撞击货物的方式将货物码齐，接下来程石峰上前整理货物。随后，何登忠用叉车将码放整齐的第9堆货物放到第8堆货物上，并一次性将两堆货物叉取到仓库。9时43分37秒，何登忠开始用叉车叉取第10堆货物，在将货叉插入插板后，货物提升不起来，何登忠便将货叉退出，并跟程石峰交谈（此间，另一辆叉车将堆放在第10堆货物旁靠近二层车厢另一侧的货物叉离货车）。程石峰马上走到车旁去看第10堆货物，并拿出手机对第10堆货物拍照。期间，叉车司机一直在原地等候。随后，程石峰抓住车厢中部的壁柱爬到车厢2层，径直走向不能叉取的第10堆货物，检查整理第10堆货物。接着程石峰将第10堆货物最上层6箱货物中的5箱货物搬移到一旁。9时47分12秒，何登忠再次用叉车叉取第10堆货物。货物叉起后，何登忠将叉车向左边转动了一下，货物就松散开了，何登忠便将叉车定住未动。程石峰见状便开始顺着货物四周整理货物。9时47分34秒，在整理靠近叉车一侧货物时，程石峰不慎踏空坠落到地面。此间，两人是否有交流，不能从视频上查证。

当时事故现场只有何登忠和程石峰两人。

（二）事故救援情况

事故发生后，仓库管理人员拨打了120急救电话。很快，救护车赶到，把程石峰拉去医院抢救。目前程石峰在常平镇常安医院治疗，无生命危险。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况

常平镇“11·28”一般高处坠落事故共造成一人受伤。

伤者程石峰，男，46岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。程石峰伤情为双侧顶骨、右侧颞骨、右侧蝶窦后壁骨折、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿、右侧锁骨粉碎性骨折等，详见东莞常安医院出具的检查报告单。

（二）直接经济损失

目前，这起事故已造成直接经济损失约25万元，主要是程石峰的医疗费用，均由车主吴伟支付。因事故方对后续的治疗费和赔偿费用尚未达成协议，因此事故造成的直接经济损失暂无法统计。

四、事故原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，通过对事故现场反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）调查处理情况

2019年5月5日，常平应急管理分局接到市应急管理局转来的投诉件。投诉人刘青霞称其丈夫程石峰是货车司机，于2018年11月28日在常平维他奶仓库卸货时不慎踏空从双层拖挂车二层车厢跌落坠地，受伤后被送往常平镇常安医院救治。货车车主吴伟前期支付了医疗费，投诉时已不再付费了。投诉人希望常平应急管理分局调查处理事故，督促责任人支付相关费用。

获悉相关信息后，常平应急管理分局立即开展事故调查。经查阅事故现场视频，发现程石峰爬上车厢二层整理货物的时候，未系安全绳，未戴安全帽，未采取其他防坠落措施。

经调查，吴伟、德利物流公司、常平维他奶仓库对货物送到后堆放不整齐不能用叉车叉取的情况应由哪方处理未进行书面约定。按照物流行业通行做法，是送货方负责处理车厢内货物不整齐问题。

裕丰物流公司安排卸货的条件是：货物整齐，能用叉车叉取。如果出现货物歪斜无法用叉车卸货的情况，叉车司机可以拒绝卸货。至于送货方是将货物拉回，还是想办法处理达到卸货条件，由送货方自行决定。

（二）事故原因

1. 直接原因

程石峰爬上离地4米多高的二层车厢整理货物，未采取临边防护措施和防坠落措施。在临近车厢边缘作业时，不慎踏空，这是造成事故发生的直接原因。

2. 间接原因

吴伟未向货车司机程石峰告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使货车司机疏于安全防范，在高处作业时未采取足够的安全防护措施，这是造成事故发生的间接原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，常平镇“11·28”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（四）相关单位履职情况

1.常平维他奶仓库制作了《仓库外仓现场运作情况记录表》，安排两名流动人员巡查，巡查内容包括安全、质量等。对于巡查发现的问题，能现场处理的就现场处理；不能现场处理的，就登记下来限期处理。常平维他奶仓库方面提供有安全帽、安全带、反光衣备用。事故发生时，巡查人员在仓库其他地方巡查。

2.裕丰物流公司在常平维他奶仓库安排了两名安全管理人员。裕丰物流公司制定了《叉车安全操作》、《外包劳务管理制度》，该公司派往常平维他奶仓库装卸货的叉车司机均持有叉车证。事发时，叉车司机的操作基本规范。

3.德利物流公司配备了安全帽和反光衣。对于外雇车辆，德利物流公司未开展正式的安全教育培训，会交代车主和司机注意安全。根据双方的协议约定，安全管理责任主要由外雇车辆的车主来负责。

经事故调查组综合分析，认定常平维他奶仓库、裕丰物流公司、德利物流公司基本履行了安全管理职责。

五、事故责任的认定及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对事故中各方的安全责任分析如下：

（一）程石峰

程石峰疏于防范，在未采取安全防护措施下高处作业，不慎踏空坠落受伤，其对事故的发生负有责任。

鉴于程石峰在事故中受伤，所受教育深刻，建议不对程石峰进行行政处理。

（二）吴伟

作为程石峰的雇主，对未向其雇请的货车司机程石峰告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施负有责任。

原广东省安全生产监督管理局粤安监协调【2014】9号《关于事故调查处理过程中有关问题的复函》第五条的规定：一般不对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的事故发生单位给予罚款处罚。鉴于本次事故只造成一人重伤，且直接经济损失也未达到300万元，参照上述复函的规定，建议不再对吴伟进行行政处罚，由应急管理部门责令督促其落实安全生产主体相关职责。

本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

（一）货车车主应加强对货车司机的安全教育培训，加强安全管理，完善教育培训档案、车辆维修档案及技术档案，认真排查生产安全事故隐患，并采取措施予以消除。

（二）货运物流企业应加强对租用车辆的安全管理，不能以租代管。要和车主一起落实安全生产责任，认真排查生产安全事故隐患，并采取措施予以消除。

（三）货车司机应严格遵守各项安全管理规则制度，认真学习安全生产知识，增强安全意识和风险识别能力，杜绝经验主义，杜绝一切危险作业行为。

常平镇“11·28”一般高处坠落事故调查组

2019年6月26日