2019年6月8日8时50分左右，位于洪梅镇洪屋涡村东莞市益滔纺织品有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，东莞市人民政府于2019年6月10日成立了由洪梅镇人民政府、洪梅镇应急管理分局、洪梅镇监察室、洪梅镇总工会、洪梅公安分局、洪梅供电分局和洪屋涡村委会等组成的事故调查组，并聘请相关专家协助开展事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，基本查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

    东莞市益滔纺织品有限公司（以下简称益滔公司），成立于2015年7月8日，法定代表人为温国伟，住所东莞市洪梅镇洪屋涡村洪屋涡工业区，注册资本：人民币壹拾伍万元，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91441900345559993D，营业期限：长期，经营范围：产销：纺织品；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动。）

（二）事故相关人员基本情况

1、黄在跃（死者），男，汉族，1971年8月10日出生，身份证号码：    ，户籍地址为广东省罗定市双东镇大同村委到流塝40号，持有低压电工作业特种作业操作证，有效期限为2013年11月8日至2019年11月8日，2019年5月17日受聘于益滔公司，与益滔公司签订劳动合同，担任电工。

2、吴浪录，男，汉族，1987年11月20日出生，身份证号码为：    ，户籍地址为广东省化州市平定镇低坡下西山村19号，2016年2月进入益滔公司，与益滔公司签订劳动合同，担任机修员至今。

3、欧阳育舞，男，汉族，1988年3月19日出生，身份证号码为：    ，户籍地址为湖南省桂阳县流峰镇双染村15组，2018年11月5日进入益滔公司，与益滔公司签订劳动合同，担任机修员至今。

（三）现场技术分析情况

1、事故现场线路情况：涉事双管LED日光灯的线路是穿绝缘塑料电线管敷设，经检查没有发现接地现象。

2、涉事双管LED日光灯情况：双管日光灯安装时间太久，合格证已经脱落，未能查看生产商技术参数。对照同样的双管日光灯，可判断它的电源是220伏，两支40W+40W日光灯（双管），总功率80W。涉事日光灯见图1。

图1  涉事日光灯

3、双管日光灯管理情况：无产品合格证，产品标识早已脱落。无定期进行维修保养记录。

4、双管日光灯漏电情况分析：

经事故调查组现场检测，打开灯管开关的时候，在伤者黄在跃坠落位置上方的灯罩有漏电211.4伏（见图2），证明日光灯在通电情况下整个外壳带电。

图2  涉事日光灯现场检测输入电压为211.4伏

关掉灯管开关的时候检测结果为不带电，证明这套日光灯绝缘失效，与外壳短路，表明相线端子与外壳构成短路。

通过排除法逐步缩小漏电故障范围，最后检查出是终端日光灯内部镇流器绝缘降低所致。正常情况对地绝缘电阻是大于0.5MΩ，现场测试结果为352.6Ω，见图3。

图3  日光灯内部镇流器绝缘电阻测试结果为352.6Ω

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2019年6月8日上午8时40分左右，员工吴浪录和欧阳育舞先后来到东莞市益滔纺织品有限公司5楼车间一号纺织机房间，计划对一号纺织机进行维修，看到电工黄在跃站在一号纺织机顶部(离地面高度约2.2米），正在维修靠近房间门口的照明灯管（双管型，离地面高度约3.2米），吴浪录和欧阳育舞站在旁边等他换好灯管再维修一号纺织机。黄在跃更换完房间门口的照明灯管后，沿着一号纺织机顶部往房间里面的方向走。

8时50分左右，吴浪录和欧阳育舞听到黄在跃叫了一声，马上赶到黄在跃的下方，抬头看到黄在跃正要从机顶坠落，在坠落过程中，吴浪录和欧阳育舞两个人没能完全接住黄在跃，黄在跃上半身的衣服挂在纱钩上，脚先落地。吴浪录和欧阳育舞叫上在四号纺织机的技术部领班黄四红，三人一起把黄在跃放下来，此时黄在跃身体有抽搐，身上无明显伤痕。

领班黄四红通知主管吴名录赶到现场，吴浪录马上拨打120，欧阳育舞对伤者黄在跃进行心肺复苏急救，在急救过程中发现黄在跃后脑出血，呼叫他没回应。9时左右，东莞市洪梅医院救护车到场，将伤者黄在跃送往洪梅医院后，经医生判定抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

接“110”通知后，洪梅镇公安分局、应急管理分局执法人员及时赶赴事故现场进行处置，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

（三）事故善后处理

事故发生后，洪梅镇政府高度重视事故善后处理工作，督促益滔公司积极与死者黄在跃的家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

洪梅镇“6·8”一般触电事故造成1人死亡：黄在跃（死者），男，汉族，身份证号码：    ，1971年8月10日出生，户籍地址为广东省罗定市双东镇大同村委到流塝40号，2019年5月17日受聘于益滔公司，担任电工。东莞市洪梅医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示黄在跃的直接死亡原因为电击伤。

2、直接经济损失

据估算，该起事故直接经济损失约人民币130万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

黄在跃在未佩戴安全帽、未戴绝缘手套等个人安全防护用品情况下，站在纺织机顶部(离地面高度约2.2米）开展维修约3.2米高处的日光灯，维修过程中日光灯支架内镇流器漏电，导致其触电后从高处坠落。

（二）事故间接原因

益滔公司未监督从业人员黄在跃在维修日光灯的过程中佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、绝缘手套）。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，洪梅镇“6·8”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对洪梅镇“6·8”一般触电事故有关责任人做出如下处理：

（一）不再追究责任人员

黄在跃安全意识薄弱，在未佩戴安全帽、未戴绝缘手套等个人安全防护用品情况下，站在纺织机顶部(离地面高度约2.2米）开展维修约3.2米高处的日光灯，导致事故的发生，对事故负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）对相关责任单位的处理建议

东莞市益滔纺织品有限公司未监督从业人员黄在跃在维修日光灯的过程中佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、绝缘手套），导致事故发生，对事故负有责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

1、苏荣煊，作为东莞市益滔纺织品有限公司厂长，全面负责益滔公司的运营管理工作，据调查其已组织制定并落实了一套较齐全的安全生产管理规章制度，已履行其安全生产工作职责，对该起事故不负有责任。

2、事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

此次事故暴露出部分企业安全生产管理存在漏洞，从业人员安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，违规违章行为未及时得到纠正等问题。

（一）强化企业安全生产管理。益滔公司应进一步落实安全生产主体责任，完善企业内部安全培训制度，严格执行“三级”安全培训教育，未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业。

（二）落实安全生产责任制。益滔公司要加强安全生产责任制的落实，完善各作业岗位安全操作规程，定期组织员工开展安全生产培训教育，确保特种作业人员必须取得相应资格证书后方能上岗作业，对生产经营活动过程中存在各种违章操作行为，要及时制止并督促改正。

（三）完善企业安全生产隐患排查制度。益滔公司应组织有关管理人员全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别是生产区域与生产设备存在的安全隐患，要采取切实有效措施整改到位。益滔公司必须对同类型的日光灯进行整改，增加漏电开关，消除其设计不当、结构不符合安全要求的事故隐患，达到安全要求。

（四）强化安全生产专项整治力度。各村要认真履行属地监管职责，加强对基层安全监管，发挥基层作用，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。

2019年8月21日