2019年6月15日17时10分，广东省东莞市大朗镇犀牛陂村雅瑶一区24号在建民房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，汲取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关法律法规规定，6月17日东莞市人民政府成立了由大朗镇党委副书记李道军同志为组长，大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗镇住建局、大朗应急管理分局、大朗城管分局和大朗公安分局等有关人员参加的东莞市大朗镇“6•15”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查处理工作。同时聘请相关技术专家参与事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关人员情况

刘沛军，男，汉族，   岁，身份证号码                ，身份证住址                               ，实际住址                           ，工作单位            ，职务货车司机，系大朗镇犀牛陂村雅瑶一区24号民房业主。

聂燕，男，汉族，   岁，身份证号码                  ，身份证住址                               ，实际住址                         ，2002年开始以个人名义组建施工队，未申领营业执照，无建筑施工相关资质，有固定施工队，以承包并组织民房建设工程施工为主，系大朗镇犀牛陂村雅瑶一区24号民房建设工程承包者。

杨登亮，男，  岁，身份证住址                         ，身份证号码                       ，系聂燕聘请的员工，施工队固定人员，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日劳动报酬260元包食宿，系建筑大工，负责切砖、批墙灰、贴瓷砖。

杨登安，男，   岁，身份证住址                          ，身份证号码                  ，系聂燕聘请的员工，施工队固定人员，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日劳动报酬260元包食宿，系建筑大工，负责切砖、批墙灰、贴瓷砖。

郭轩，男，   岁，身份证住址                        ，身份证号码                      ，系聂燕聘请的员工，施工队固定人员，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日劳动报酬260元包食宿，系建筑大工，负责切砖、批墙灰、贴瓷砖。

张长路，男，  岁，身份证住址                          ，身份证号码                   ，系聂燕聘请的员工，施工队固定人员，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日劳动报酬260元包食宿，系建筑大工，负责切砖、批墙灰、贴瓷砖。

龙润华，男，  岁，身份证住址                       ，身份证号码                   ，系聂燕聘请的员工，施工队固定人员，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日劳动报酬180元包食宿，系建筑小工，负责搅拌水泥，清理垃圾、拉沙、拉砖等。

董祥贵，男，   岁，汉族，身份证住址                     ，身份证号码                   ，施工队临时员工，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日劳动报酬180元包食宿，系建筑小工，负责搅拌水泥，清理垃圾、拉沙、拉砖等。

（二）事故涉及民房情况

事故民房位于东莞市大朗镇犀牛陂村雅瑶一区24号，占地面积256㎡，共4层；第1层建筑面积256㎡，高4.5m；第2、3层单层面积约306㎡，高3.2m；第4层面积约250㎡，高3.2m；该栋建筑物于2000年建成第1层，用于居住，2018年9月19日开始加建，拟加建3层，截至事发时已加建3层。

（三）聂燕施工队基本情况

聂燕施工队成立于2002年，系聂燕以个人名义组建的施工队，主要承接建筑行业施工工程，倾向民房建设方向，无营业执照，无相关建筑资质，办公室设立于聂燕居住的出租房，施工队有12名固定的员工，分别是大工张长路、郑建春、杨登亮、杨登安、董祥华、肖刚荣、肖强、周勇、郭轩、张功仁和小工毛国成、龙润华，工作年限在5-10年之间；施工队未与员工签订劳动合同，未购买社保，有提供食宿；内部职务分为大工和小工，大工主要负责切砖、批墙灰、贴瓷砖等。小工负责搅拌水泥，清理垃圾、拉沙、拉砖等；工资分为3个等级，大工260元一天包食宿，小工180元一天包食宿，缺少工作经验的160元一天包食宿。

（四）事故工程基本情况

事故工程为东莞市大朗镇犀牛陂村雅瑶一区24号民房加建工程，经调查，刘沛军未履行相关报建手续，聂燕未制定建设图纸和施工方案。2018年9月19日此工程正式施工；9月20日刘沛军和聂燕双方以个人名义签订《建筑工程承包合同》，合同载明工程内容为第2-4层主体框架结构和第2-4层室内外整体装修，承包方式为包工不包料，刘沛军提供建筑材料、聂燕提供施工工具，建筑施工面积约850平方米，按建筑施工实际面积逐层计算，造价为330元/㎡，工程总价约28.5万元；合同签订后刘沛军将第1层外墙贴瓷砖和室内拆墙发包给聂燕，造价为40元/㎡，总价约5760元；10月1日完成第2层主体框架结构；10月30日完成第3层主体框架结构；12月30日完成第4层主体框架结构；2019年1月开始在主体框架上砌墙；3月开始装修。截至事发当天，该工程已完成主体框架结构和第2至4层外墙装修；截至事发当天，刘沛军已向聂燕支付23万元工程款。

（五）事故涉及物料运输平台情况

物料运输平台系聂燕指示其工人搭建，2019年1月2日安装完成，由脚手架和木料组成，位于第4层阳台，用于连接4层楼顶与提升机，平面成倒“L”字形，物料运输平台高度3.2m，宽1.83m。物料运输平台连接第4层楼顶用了4副脚手架，分别用2副高1.90m和2副高0.90m的脚手架混合搭建作底层结构，上面铺盖木方（宽0.05m、高0.1m、长2m）作横梁，木条（直径0.05m-0.1m、长3m）铺盖在横梁上，用木板（宽0.92m、高0.02m、长1.83m）铺在木条上；物料运输平台连接提升机出口处是悬空的，底下无脚手架支撑，用木方、木条和木板铺设，提升机出口处是用木条做横梁，木方搭在木条上。所有木方、木条和木板均用铁钉固定，提升机和木条的连接处是用钢筋（直径0.008m）缠绕固定（如图1-4所示）。

事故发生后，提升机出口处用作横梁的木条断裂成3节，其中2节悬挂在提升机两侧，1节掉落至第4层阳台处。（如图5-6所示）

图1、事发民房

图2、事发第4层平面图

图3、物料运输平台

图4、物料运输平台

图5、断裂的2节木条悬挂在提升机两侧

图6、断裂木条（跌落在第4层的第3节木条）

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

事故现场无监控设备，事故调查组通过事后现场勘察和相关人员调查询问基本还原事故发生经过。

2019年6月15日下午14时许，6名施工工人在东莞市大朗镇犀牛陂村雅瑶一区24号在建民房现场作业，其中杨登亮、杨登安二人在第1层贴外墙砖，郭轩、张长路二人在第4层贴地板砖，龙润华和董祥贵在现场清理建筑垃圾。17时许，龙润华和董祥贵两人搬运材料（沙子）上第4层楼顶，用于封闭楼顶的围栏施工口，17时08分，龙润华在地面将载满沙子的斗车拉进提升机吊篮，并操控提升机升至第4层平层物料运输平台，董祥贵在物料运输平台上将提升机内的斗车拉出时，连接提升机出口和物料运输平台的支撑木条断裂，物料运输平台与提升机连接处（悬空部分）发生坍塌，董祥贵从物料运输平台（离地高度约14.1m）坠落至提升机底盘，随之坠落的还有载满沙子的斗车、安全帽。

事故发生后，张长路立即拨打120和110。6月15日17时14分，大岭山医院接事故指令，17时36分到达现场，当场对董祥贵进行抢救，经抢救无效宣告董祥贵死亡。

（二）应急救援和善后处置情况

6月15日17时32分，大朗镇黄草朗派出所接犀牛陂村警务区上报警情，指导员、民警和相关工作人员立即赶往现场与犀牛陂警务区工作人员维持现场秩序。

6月15日17时50分，大朗应急管理分局值班室接犀牛陂村委会事故报告，立即派值班人员赶往现场，初步了解事故发生经过后及时向市应急管理局和大朗镇镇委镇政府值班室报告事故情况，按规定上报事故信息。

接到事故报告后，大朗镇党委、镇人民政府高度重视，迅速组织住建、城管等部门介入处置，相关人员赶到事故现场开展调查取证工作，研判事故发生原因，督促事故相关方开展善后处置，确保社会稳定。

各部门现场处置及时、有效，未发生二次事故，事故相关方积极与死者家属沟通协调，并进行安抚，未发生群体事件。

2019年6月17日，事故相关方与死者家属达成赔偿协议，当地社会秩序平稳。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

董祥贵，男，   岁，汉族，身份证号码                ，身份证住址                               ，2019年4月下旬通过其弟弟董祥华介绍入职聂燕施工队，系建筑小工，负责搅拌水泥，清理垃圾、拉沙、拉砖等，未签订劳动合同，工程结束后按日计算工资，每日工资160元包食宿，劳动所得报酬共8000元，6月2日向聂燕借支1000元工资，还剩7000元劳动报酬由聂燕交还给其家属；《居民死亡医学证明（推断）书》载明董祥贵死亡原因为特重度颅脑损伤。

（二）直接经济损失

截至目前，本次事故造成直接经济损失62.47万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

事故直接原因分析：

1、物料运输平台不符合相关规范，连接提升机出口处的物料运输平台是悬空的，底下无脚手架支撑，直接用木方、木条和木板铺设，事发前半个月为雷雨天气，木条受潮后承重能力下降，遇外力发生断裂，物料运输平台悬空部分坍塌，导致事故的发生。【根据《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第6.2.2第1条：停层平台的搭设应符合现行行业标准《建筑施工扣件式 钢管脚手架安全技术规范》JGJ130及其他相关标准的规定，并应能承受3kN/m2的荷载。根据《建筑施工扣件式 钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011）第3.1.1 条：脚手架钢管应采用现行国家标准《直缝电焊钢管》GB/T 12793或《低压流体输送用焊接钢管》GB/T 3091中规定的Q235普通钢管，钢管的钢材质量应符合现行国家标准《碳素结构钢》GB/T 700中Q235级钢的规定。第9.0.11 脚手板应铺设牢靠、严实，并应用安全网双层兜底。施工层以下每隔 10米应用安全网封闭。】

2、董祥贵安全意识淡薄，在不符合相关规范的物料运输平台上冒险作业忽视安全。

（二）事故间接原因

1、聂燕作为工程承包者，未履行安全生产主体责任，无制定建设图纸和施工方案，搭建的物料运输平台不符合相关规范，未能在确保安全的状态下使用；未对所属施工人员进行安全生产教育培训；未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、刘沛军未履行相关报建手续将民房加建工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。

（三）相关部门履职情况

1、大朗镇住建局。大朗镇住建局是镇人民政府负责城镇建设管理的职能部门；该局根据《市政府工作会议纪要》〔2017〕223号文件要求，2017年10月20日开始暂时冻结中子科学城规划范围内属大朗镇辖区（屏山、水平、松木山、犀牛陂等四个社区（村））的一切项目审批和建设工作，待完成基础情况调查和规划方案后，再按照“分类疏导”的原则有序推进开发建设。根据《镇委委员、副镇长联席会议纪要》〔2018〕55号，2018年12月17日恢复中子科学城规划范围内的项目审批和建设工作。截至事发当天，大朗镇住建局未收到犀牛陂村雅瑶一区24号民房的报建资料，没有受理相关报建手续。2019年6月13日发现事故地点未办理相关手续，在原有的建筑物上加建，工作人员要求此工地立即停止施工，并下发《停止违法施工通知书》。

2、大朗城管分局。大朗城管分局是市城管局的派出机构，负责大朗城市管理综合执法等工作；执法人员于2018年9月20日对该工程发出《责令停止违法行为决定书》；2018年9月28日联同供电部门作停电处理；2018年10月15日查封电箱1个；

2018年11月11日对其查封电箱1个和拆除第四层模板约210平方米；2019年5月10日发出《违法建筑监管责任承诺书》和《违法建筑公告书》；2019年6月16日查封电箱1个。

3、犀牛陂村委会。犀牛陂村委会是事发民房的属地村，负责在建建筑日常巡查、安全监督整治等工作。犀牛陂村委会在2018年9月19日巡查发现在建第2层时对其发出《停止违法施工通知书》；2018年9月20日作停水处理并通报镇住建局和镇城管分局；2018年9月28日犀牛陂村委会联同镇住建局、镇城管分局和镇供电部门对其作停电处理；2018年11月11日，犀牛陂村委会联同城管分局对其拆除第4层模板约210㎡，业主刘沛军于2019年1月6日签订停工《承诺书》。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，东莞市大朗镇“6•15”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规的规定，建议对东莞市大朗镇“6•15”一般高处坠落事故有关人员做出如下处理：

    （一）聂燕作为工程承包者，违反相关安全管理规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

（二）董祥贵安全意识淡薄，在物料运输平台上冒险作业忽视安全，导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（三）刘沛军未履行相关报建手续将民房加建工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。建议住建部门依据相关法律法规对其进行处理。

（四）对于事故涉及的违法建筑，建议城管部门依据相关法律法规进行处理。

（五）事故涉及其他法律责任，如相关民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）严格落实安全生产主体责任，汲取事故教训

聂燕应汲取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，对所属施工人员进行安全生产教育和培训；建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

刘沛军应汲取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，按规定办理民房报建手续，并聘请具备相应资质的单位进行建设。

（二）加强安全隐患排查和监督

大朗镇住建局要严抓建筑施工安全监管工作，加大执法力度，加强对施工现场的监督和指导，及时消除事故隐患，制止违规作业，认真落实相关预防高处坠落事故的专项行动，防范建设工程领域安全事故的发生。

大朗城管分局要严厉打击违法建设，加强执法力度，严肃处理屡禁不止的抢建偷建行为。

犀牛陂村应汲取本次事故教训，认真履行属地安全监管职责，加大巡查力度，重点对作业现场的安全防护措施落实情况、从业人员是否有冒险作业等问题进行检查，坚决遏制类似事故发生。