2020年9月30日晚上8点多，广东省东莞市长安镇东莞市捷鼎五金制品有限公司（以下简称捷鼎公司）冲压车间发生一起亡人事故，事故共造成1人死亡。事故造成的直接经济损失总计人民币约111万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年10月2日，东莞市人民政府成立了以长安镇分管安全生产工作的镇领导为组长，长安镇监察室、工会、公安分局、应急管理分局、人力资源和社保分局有关人员参加的长安镇“9·30”事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

东莞市捷鼎五金制品有限公司（以下简称捷鼎公司），类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：梁金艳，成立日期：2009年7月15日，营业期限：长期，经营范围：五金制品及零配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

经国家企业信用信息公示系统查询，捷鼎公司股东为梁金艳、许明福。经调查，许明福为捷鼎公司的主要负责人。2010年，张荣文与张华加入捷鼎公司，公司分为焊接部、冲压部两个部门。许明福任张荣文任冲压部主管，张华为冲压部员工。厂房中间有实体墙将两个部门隔开，从各自独立的门进出。两个部门独立核算、自负盈亏。张华的工作由张荣文安排，张华平时上班时间为8：00至12：00、14：00至18：00，晚上需要加班的话为18：30—20：00。捷鼎公司按国家相关规定与张华签订了劳动合同并购买了工伤保险，且购买了商业意外伤害险。

（二）事故相关人员情况

1.梁金艳，女，汉族，湖南省新邵县人，是东莞市捷鼎五金制品有限公司的法定代表人、股东，平时不参与公司的经营管理。

2.许明福，男，汉族，四川成都市人，是东莞市捷鼎五金制品有限公司的股东，也是该公司的主要负责人，负责焊接部的生产经营管理。

3.张荣文，男，汉族，四川绵阳市人，是东莞市捷鼎五金制品有限公司冲压部主管，负责冲压部的日常生产经营管理。

4.张华（死者），男，汉族，四川绵阳市人，是东莞市捷鼎五金制品有限公司冲压部员工，也是张荣文的堂哥，主要负责冲压和剪板。2018年3月1日与捷鼎公司签订劳动合同，合同截止时期为2021年2月28日。

5.杨德琼，女，汉族，四川省绵阳市人，是东莞市长安镇上沙社区万洲百货超市员工，是张华的妻子。

（三）现场勘察情况

事故现场位于东莞市长安镇上沙社区第一工业区麒麟路16号A栋一楼三区东莞市捷鼎五金制品有限公司内，事故点为该公司冲压部。

事故调查组对事故现场进行勘察分析：捷鼎公司冲压部总面积约260平方米，有一个卷闸门出入，设置有办公室、冲压区、仓库及存放旧设备区域（见图1），冲压区与焊接部有门互通。卷闸门与冲压区间有过道相连，过道靠近办公室一侧设置了一排货架。靠近货架的地面上有一木制栈板，栈板上放置了数卷不锈钢带，是冲压产品的材料（见图2）。

现场可见凝固的血迹从过道边的不锈钢带处延伸到车间门口，不锈钢带上无明显血迹。

过道及存放旧设备区域的照明由卷闸门侧墙上的开关控制。

经测量，过道最宽处约3.5米，最窄处约1.65米。符合《建筑设计防火规范》GB 50016—2014中“3.7.5厂房内疏散楼梯、走道、门的各自总净宽度，应根据疏散人数按每100人的最小疏散净宽度不小于表3.7.5的规定计算确定。但疏散楼梯的最小净宽度不宜小于1.10m，疏散走道的最小净宽度不宜小于1.40m。”的规定。

2. 事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2020年9月30日8时许，张华到捷鼎公司冲压部上班。

据许明福反映，9月30日20时10分许，许福明在焊接部工作完准备下班时，看到张华在车间门口洗手，并询问其是否准备下班，张华点头称是。

24时许，杨德琼在宿舍未见其丈夫张华归来，便到捷鼎公司寻找。杨德琼到达捷鼎公司冲压部门口，只见卷闸门半开，仅办公室留有灯光，故在门口稍等片刻，却仍未见张华。杨德琼只好打开手机照明进入公司寻找。进入公司后，杨德琼发现过道上有几处血迹，一直延伸到办公室门口，最后在办公室内发现了张华平躺在地上，脸色发白，双手垂放在身体两侧，右手手腕上有一道伤口，伤口上缠绕着白色包装棉纸，未穿鞋（鞋子在车间过道上），身旁有一滩血迹。杨德琼呼叫张华无应答，随即跑到门外寻找保安，保安拨打了120急救电话。

（二）应急救援情况

10月1日0时10分许，杨德琼使用张华的手机通知张荣文，张荣文通知许明福赶到现场查看。

0时40分许，救护车赶到，救护人员对张华进行现场抢救，确认其已当场死亡。许明福马上拨打电话报警。

1时许，公安部门到达现场处置。

接到事故报告后，应急部门和属地社区均迅速派员赶往现场，了解现场情况，并按有关程序上报。长安镇党委、政府高度重视，迅速成立了事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。

3. 善后工作情况

10月27日，捷鼎公司与死者家属达成赔偿协议。保险公司向家属支付意外伤害险赔付款22万元，捷鼎公司给予家属人道主义补助金1万元，社保赔付款项待人力资源部门予以确认。

事故调查组陪同死者家属到事故现场了解有关情况，并提出事故经过的推断意见。家属对死者的死亡原因及事故调查组的推断意见未提出异议。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。死者张华，男，汉族，四川绵阳市人，是东莞市捷鼎五金制品有限公司冲压部员工。根据居民死亡医学证明（推断）书显示，张华的死亡原因为失血性休克。

（二）直接经济损失

据初步统计，本次事故造成的直接经济损失总计人民币约111万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

经公安部门现场勘查，初步排除他杀。由公安部门提供的视频截图可知，9月30日20时13分，张华出现在车间门口。鉴于事故现场没有其他监控摄像，无人目击事故发生，无法还原事故发生经过。

综合现场勘查及相关人员调查询问笔录，事故调查组推断：张华可能在无照明的情况下，经过车间过道，被地上的木制栈板绊倒，右手手腕无意被放置的不锈钢带割伤。因没有照明，张华对自身伤势判断不准确，未及时向外界求救，最终因流血过多倒地，失血性休克死亡。

（二）事故性质

经调查，一是从捷鼎公司冲压部的工作时间及事发现场操作车间和过道均未打开照明的情况，判断事故发生时并非工作时间。二是事故现场没有证据表明张华是在从事生产经营相关活动。三是结合张华的家庭背景调查，未发现其有自杀倾向。

综上，事故调查组无法认定长安镇“9·30”亡人事故是一起生产安全事故。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范及整改措施

长安镇“9·30”亡人事故的教训是深刻的，建议东莞市捷鼎五金制品有限公司切实落实如下事故防范和整改措施：

1. 加强安全生产教育培训。结合生产过程，对员工进行有针对性的培训，提升员工的安全操作技能和安全防范意识，增强员工预防事故和辨别危险源的能力，使员工懂操作、能应急、会预防。
     （二）组织工伤应急救援、自救演练。要以此次事故教训为起点，针对各工种岗位可能导致的工伤事故开展应急救援、自救演练，使员工知道工作事故发生后该如何救别人和自救。
   （三）开展生产安全事故隐患排查。要将生产安全事故隐患排查治理制度落实到实处，定期开展生产安全事故隐患排查，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

长安镇“9·30”事故调查组

2020年12月21日