2020年5月23日上午7时15分左右，位于长安镇沙头社区中惠街十巷5号的在建民房发生一起建筑施工行业的高处坠落事故，一名建筑施工工人从五楼跌落至一楼地面，造成一人死亡，直接经济损失约75万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府成立了由长安镇镇委副书记莫沃佳为组长，长安镇应急管理分局、住房规划建设局、城市管理和综合执法分局、公安分局、人力资源和社会保障分局、监察室以及总工会有关人员参加的长安镇“5·23 ”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），同时，聘请有关专家参与事故技术分析，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）参建各方情况

1.李秀兴，女，汉族，1970年6月出生，东莞市长安镇人，系事故民房的业主。

2.陈振坚，男，汉族，1967年12月出生，东莞市长安镇人，

事故民房业主李秀兴的丈夫，系事故工程的发包人。

3.李润名，男，汉族，1979年9月出生，湖北省阳新县人，系事故工程的施工总承包人。

4.李相松，男，汉族，1972年12月出生，湖北省阳新县人，系事故工程的钢筋作业分包人。

5.李奇，男，汉族，1992年4月出生，福建省莆田市人，系事故工程的钢筋工招募人。

6.黄平，男，汉族，1986年11月出生，四川省大竹县人，系事故工程的钢筋工，负责扎钢筋以及搬运钢筋等工作。无高处作业资格证。

7.刘仪华，男，汉族，1973年12月出生，四川省邻水县人，系事故工程的钢筋工，负责扎钢筋以及搬运钢筋等工作。无高处作业资格证。

8.李尚尼，男，汉族，1987年6月出生，湖北省阳新县人，系事故工程的木工，负责装模板、倒水泥以及清洁搬运杂务等工作。

9.李尚彪，男，汉族，1984年9月出生，湖北省阳新县人，系事故工程的木工，负责装模板、倒水泥以及清洁搬运杂务等工作。

10.李尚荣，男，汉族，1988年9月出生，湖北省阳新县人，系事故工程的木工，负责装模板、倒水泥以及清洁搬运杂务等工作。

11.彭启飞，男，汉族，1973年7月出生，湖北省利川县人，东莞市虎门启飞建筑机械店（主体类型为个体工商户）的经营者，系事故工程的施工升降机的出租人。

12.王德会，男，汉族，1969年8月出生，四川省盐亭县人，系事故工程的施工升降机的安装人。无起重机械安拆资质及安全生产许可证，无建筑施工特种作业人员操作资格证书。

13.广东五州建设工程有限公司，统一社会信用代码：91441900MA4UN46B6J；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：罗燕锋；住所：广东省东莞市南城街道莞太路南城段60号1栋403房；成立日期：2016年4月1日；注册资本：1280万人民币；经营范围：市政公用工程；水利水电工程；环保工程；建筑工程；建筑装饰装修工程；城市及道路照明工程；园林绿化工程；山地造林设计与施工；园林古建筑工程；公路工程；机电设备安装工程；地基及基础工程；钢结构工程；建筑幕墙工程；土石方工程；防水防腐保温工程；建筑智能化工程；建筑结构防水补漏；建筑结构加固补强；建筑拆除工程；体育设施工程；建筑劳务分包；安防、网络智能化工程；消防工程；消防设施设备维修、保养；金属门窗制造及安装；水处理安装；环保技术研发及相关技术咨询；清洁服务；除四害服务；企业管理咨询；物业管理；城市生活垃圾经营（清扫、收集、运输）；城市水域垃圾清理；地质灾害处理；销售：建材、五金材料、消防设备、器材；环保设备、电力配套设备。

14.广东鸿太建设项目管理有限公司，统一社会信用代码：914419003038695719；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：张露斐；住所：东莞市东城区主山高田坊联动大厦501号；成立日期：2014年4月16日，注册资本：1008万人民币；经营范围：建设工程项目管理；工程监理；招标代理；工程咨询。

（二）事故工程情况

1.事故工程的基本情况

根据《长安镇民房建设同意审批汇总表（2018年第二十二批）》，事故工程项目属于民房建设工程，建设地点位于东莞市长安镇沙头社区中惠街十巷5号，土地使用面积为150.6平方米，拟建高度为27米。截至事故发生当日，事故民房已完成主体建设4层，正在建设第5层。

2.事故工程的报备情况

2019年3月11日，事故工程在东莞市长安镇民房建设领导小组办公室正式办理报建手续并通过了审批。报建资料使用的施工单位是广东五州建设工程有限公司，监理单位是广东鸿太建设项目管理有限公司。然而，截至事故发生当日，报备的施工单位和监理单位均未进场。

2019年3月19日，东莞市长安镇沙头社区建设办公室和李秀兴签订《民房建设管理合同》。

2019年4月8日，李秀兴向东莞市长安镇沙头社区居民委员会就事故民房建设缴纳安全质量保证金406662元。

3.事故工程的发承包情况

（1）陈振坚和李润名签订的《建设工程承包合同》。2019年12月底，因部分工程事项未达成共识，陈振坚和李润名先是以口头约定相关事项的方式，将事故工程以包工不包料的形式交由李润名承包施工。其中，承包单价为每平方米300元，建筑面积约1500平方米，具体按双方确认的实际建筑面积为准；工程内容包括破桩、拉淤泥、建设民房主体、搭设外墙脚手架、贴外墙砖等。计划工期为360天，2020年12月31日竣工；外墙脚手架、施工升降机、模板、推拉车等施工工具由李润名提供，钢筋、水泥等实体工程施工材料由业主方陈振坚提供。

2019年12月底，李润名开始组织施工人员进场施工。后来，由于临近春节假期且新型冠状病毒感染的肺炎疫情爆发，事故工程停工。直至2020年4月底，事故工程复工，李润名组织木工、钢筋工、焊工等人继续进场施工。

2020年4月20日，陈振坚以个人名义为事故工程购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《建筑工程一切险（2009版）》，但是，保险费由陈振坚和李润名共同承担。

2020年5月1日，陈振坚和李润名补签订《建设工程承包合同》。其中，甲方为陈振坚，乙方为李润名，双方约定“乙方包建筑工人的意外保险费一半（即保险甲乙双方共同出资买保险）。乙方负责安全防护工作责任，意外保险赔付后，超出部分各50%赔付。”“项目的基础完成后支付¥30000元整，项目进行中，每层倒好混凝土后支付三万”。

截至事故发生当日，陈振坚和李润名已结算工程款180000元。

（2）李润名和李相松的工程约定。李润名在承包事故工程后，将事故工程的破桩、拉淤泥、搭设门支架、外墙排栅、施工升降机安装、木工、钢筋工、焊工以及砌砖等各种建筑施工工作分包给不同的施工方。

2019年12月底至2020年1月左右，李润名和李相松通过口头约定相关事项的方式，将事故工程的扎钢筋等钢筋作业分包给李相松。其中，承包单价为每平方米23元。2020年4月26日，李润名和李相松通过微信转账预付工程款10000元。

李相松以每人每天360元的工价委托李奇介绍钢筋工，扎钩等施工工具由钢筋工自带。李奇就事故工程再以每人每天350元的工价找到刘仪华、黄平等钢筋工，并从中抽取每人每天10元作为电话费支出。李奇找来的钢筋工均是不固定的，钢筋工当日施工，并当日结清工钱。2020年4月23日、5月21日，李奇就事故工程通过微信转账分别转付工钱350元给刘仪华。

4.事故发生当日的现场管理情况

事故发生当日，事故民房共有两支施工队正在开展施工作业，其中，钢筋工队有刘仪华、黄平等人，木工队有李尚尼、李尚荣、李尚彪、余武军、刘会勇等人。

事故发生当时，刘仪华在事故民房五楼搬运钢筋箍，黄平在事故民房一楼配合搬运钢筋箍；李尚尼、李尚荣在事故民房五楼放线测间距，李尚彪、余武军、刘会勇在事故民房三楼拆模板。而李润名、李相松等人均未在施工现场进行安全管理。

事故调查组通过《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》查询，未能查找到刘仪华、黄平获取高处作业资格的有关信息。

（三）施工升降机情况

1.施工升降机的基本情况

涉事的施工升降机及其配套产品建筑卷扬机权属东莞市虎门启飞建筑机械店，生产厂家为佛山市南海区聚龙建设机械有限公司。事故调查组通过《全国特种设备公示信息查询平台》查询，佛山市南海区聚龙建设机械有限公司持有中华人民共和国特种设备制造许可证（编号：TS2444150-2022），获准从事SSD100型1.0t及以下施工升降机等起重机械制造。

该施工升降机的铭牌显示，其名称为货用施工升降机，型号SSD100，电动机功率10kW，额定提升速度50m/min，制造日期2018年6月，额定载重量1000kg，出厂编号S201816，最大架设高度30m，制造许可证号TS2444175-2022。产品合格证显示，该施工升降机经检验合格（检验标准：GB/T10054-2005施工升降机）。

配套的建筑卷扬机的铭牌显示，其名称为YJK1.6施工升降曳引机，型号YJK1.6，电机功率10kW，额定载荷16KN，整机质量500kg，额定速度50m/min，出厂编号S201816，钢丝绳直径11mm，生产日期2018年6月。产品合格证显示，建筑卷扬机经检验合格准予出厂。

根据《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十六条：“建筑起重机械安装完毕后，使用单位应当组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。建筑起重机械经验收合格后方可投入使用，未经验收或者验收不合格的不得使用。实行施工总承包的，由施工总承包单位组织验收。建筑起重机械在验收前应当经有相应资质的检验检测机构监督检验合格。检验检测机构和检验检测人员对检验检测结果、鉴定结论依法承担法律责任。”第十七条：“使用单位应当自建筑起重机械安装验收合格之日起30日内，将建筑起重机械安装验收资料、建筑起重机械安全管理制度、特种作业人员名单等，向工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门办理建筑起重机械使用登记。登记标志置于或者附着于该设备的显著位置。”经查，涉事的施工升降机安装完毕使用前，未经有相应资质的检验检测机构监督检验合格、未组织验收合格，未在住建部门进行登记备案即违规投入使用。

2.施工升降机的租赁及安装情况

2020年4月27日，李润名和彭启飞通过电话及微信联系就租赁涉事的施工升降机达成协议，东莞市虎门启飞建筑机械店以每月1000元的价格将施工升降机出租给李润名。

2020年4月29日，李润名将施工升降机的安装业务以1500元的价格交由王德会承接，安装工具由王德会提供。

2020年4月30日，东莞市虎门启飞建筑机械店将施工升降机零配件送至事故工地，同时与李润名签订《租赁合同》。同日，王德会带上何安科、何希江等人到事故工地完成施工升降机的安装，李润名通过微信转账将施工升降机1500元的安装费付给王德会。

2020年5月8日，李润名通过微信转账将施工升降机10000元的租赁费预付给彭启飞。

根据《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第十条：“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位（以下简称安装单位）应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程。”第二十五条：“建筑起重机械安装拆卸工、起重信号工、起重司机、司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。”《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ215-2010）第3.0.1规定：“施工升降机安装单位应具备建设行政主管部门颁发的起重设备安装工程专业承包资质和建筑施工企业安全生产许可证。”第3.0.2规定：“施工升降机安装、拆卸项目应配备与承担项目相适应的专业安装作业人员以及专业安装技术人员。施工升降机的安装拆卸工、电工、司机等应具有建筑施工特种作业操作资格证书。”经查，王德会、何安科、何希江等人无起重机械安拆资质及安全生产许可证，无建筑施工特种作业人员操作资格证书。

（四）事故现场情况

1.事故现场勘查情况

事故现场位于长安镇沙头社区中惠街十巷5号事故民房建设工地上，占地面积为150.6平方米，截至事故发生当日，事故民房正建设主体至第五层，建筑外墙四周搭建有钢竹混合排栅，正面靠左侧搭建施工升降机（如图1、图2所示）。施工升降机的井架上悬挂有“注意安全”“必须戴安全帽”“禁止吊篮乘人”“当心触电”等安全警示标志牌（如图3、图4所示），但未张贴操作规程，未附着住建部门验收合格登记标志。

事发时施工升降机吊笼停在事故民房五楼的楼面（如图5所示），在五楼楼面边缘有一排弯曲的高出楼面约5至7cm不等的钢筋（如图6所示），施工升降机吊笼正对房屋的两个面未设置防护栏，两个侧面设有防护栏（如图7所示）。施工升降机启动按钮悬挂在五楼楼面边缘。

施工升降机在每层楼面的阳台处设有出入口，施工升降机的井道与事故民房墙体有钢筋连接，二者之间存在一定的间隙（如图8所示），经现场测量，施工升降机吊笼与五楼楼面之间的间隙约85cm，五楼楼面下方约43cm处有一块长约170cm、宽约50cm的外飘台。

2.技术分析情况

据李尚尼和黄平反映，事发时刘仪华在事故民房五楼从施工升降机吊笼搬出钢筋箍。同时，黄平辨认出坠落的木板就是原本用来铺设在楼面与施工升降机之间当过桥用的木板，说明事发前刘仪华将此木板铺设在楼面弯曲的钢筋上面与提升架之间的木板起脚踏通道使用（如图9所示），便于刘仪华走进施工升降机吊笼内去搬出钢筋箍。事发时此木板与刘仪华一起坠落到一楼施工升降机井底，同时坠落井底的还有一些散落的钢筋箍（如图10所示），说明刘仪华是在搬运过程中坠落的。

因此，专家组分析后还原事故发生时的状况如下：刘仪华事发前在事故民房五楼，打算将施工升降机吊笼内的钢筋箍搬到五楼楼面，他先用一块木板架设在楼面与施工升降机吊笼之间充当脚踏通道。由于楼面边缘有一排弯曲的、高低不一且具有弹性的钢筋，木板架设在钢筋上面且未固定，木板两边又未设置防护栏等防护设施，刘仪华搬运钢筋箍时行走在木板上面会有起伏和晃动，在此过程中刘仪华不慎踩偏，木板侧翻，导致刘仪华连同木板、钢筋箍一起坠落到一楼施工升降机井底。经现场测量，刘仪华的坠落高度约16.4米。

（1）根据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）第3.1的规定：“高处作业是指在坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。”第4.1的规定：“高处作业高度分为2m至5m、5m以上至15m、15m以上至30m及30m以上四个区段。”而事故工程中刘仪华的起坠处排除直接引起坠落的客观危险因素，因此，刘仪华的施工作业应属于三级高处作业。

（2）根据《施工升降机安全规程》（GB 10055-2007）的5.2.13的规定：“装载和卸载时，吊笼门框外缘与登机平台边缘之间的水平距离不应大于50mm。”然而，涉事的施工升降机吊笼与五楼楼面之间的间隙达到约85cm，远远大于安全间距。

（3）根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1的规定：“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”第4.1.4的规定：“施工升降机、龙门架和井架施工升降机等各类垂直运输设备设施与建筑物间设置的通道平台两侧边，应设置防护栏杆、挡脚板，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”然而，刘仪华在施工升降机和事故民房五楼楼面之间搭设用作脚踏通道的木板未经固定且板面不平，两侧边临空面未设置防护栏杆等安全防护设施。

（4）根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.3的规定：“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品。”第3.0.5的规定：“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468-2009）第4.1.1的规定：“在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带。”然而，钢筋作业分包人李相松在知悉事故工程的钢筋工施工涉及高处临边作业的情况下，仍未对钢筋工刘仪华进行安全技术教育及交底，未为刘仪华提供安全带等相应的防护用品，导致刘仪华在未佩戴和使用安全带，且未采取其他防坠落安全措施的情况下，违规冒险进入未设置安全防护设施的临边场所开展涉及高处临边的搬运钢筋箍作业，从事故民房五楼坠落至一楼地面。

图1事故民房情况

图2事故民房五楼现场平面示意图

图3施工升降机设置的安全警示标志牌情况

图4施工升降机设置的安全警示标志牌情况

图5事故民房五楼情况

图6事故民房五楼施工升降机旁地面情况

图7施工升降机吊笼情况

图8事故民房五楼楼面与施工升降机吊笼的间隙情况

图9事故民房五楼楼面与施工升降机吊笼的木板搭设情况示意图

图10事发时刘仪华坠落在一楼施工升降机井底的情况

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2020年5月23日上午7时，黄平和刘仪华到事故民房开展钢筋工施工。李尚尼、李尚荣、李尚彪、余武军、刘会勇等五人到事故民房开展木工施工。

7时15分左右，黄平在事故民房一楼配合搬运钢筋箍，突然听见钢筋箍掉下来的声音，抬头往楼顶查看，但是看不见人，叫了刘仪华几声没反应。然后黄平就走到施工升降机旁边，看见刘仪华的身体趴在施工升降机架底的地上，头部、嘴巴流血，身边有一块木板和散落的钢筋箍。随后，黄平马上告知住在隔壁民房的李秀兴。李秀兴告知陈振坚，陈振坚拨打了120急救电话。

7时30分左右，救护车到达现场。医护人员在现场对刘仪华进行抢救。

7时35分左右，医护人员宣告刘仪华经现场抢救无效死亡。

（二）应急救援过程

我镇接报事故后，各有关部门迅速行动赶赴现场，长安镇应急管理分局、公安分局、住房规划建设局、城市管理和综合执法分局以及沙头社区居民委员会第一时间派员前往事故现场，了解有关情况，并按有关程序上报事故情况。长安镇委、镇政府高度重视，迅速成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）事故善后工作

事故发生后，业主陈振坚、李秀兴夫妇以及李润名等相关方积极与死者刘仪华的家属沟通协调，并对其进行安抚。2020年6月12日，李秀兴、李润名与死者刘仪华的家属达成赔偿协议，并签订《协议书》，李秀兴、李润名向刘仪华家属赔偿75万元。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。具体情况如下：

死者刘仪华，男，系事故工程的建筑施工工人。根据东莞长安港湾医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，刘仪华的死亡原因为重型颅脑损伤。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约75万元。

四、履职情况

（一）长安镇沙头社区居民委员会。根据《长安镇民房建设管理指引（2019年1月修订稿）》，业主方须委托有资质的施工单位进行施工，并将建筑施工图、施工单位资质证明、施工合同、设计合同、监理合同和购买保险票据等有关资料报送社区居委会备案，建设过程监管以社区属地管理为主。

经调查，沙头社区自2019年3月5日起全面加强辖区内民房建设工程监管力度，2019年3月至2020年5月，社区建设办以及巡查协管办，共出动160人次，巡查民房建设工程215项，发现生产安全隐患76处，其中，发现使用不符合标准规范的外墙排栅和升降架、未佩戴劳动防护用品冒险施工作业等重大安全隐患60处，均已当场要求其停工整改。

沙头社区就事故民房建设工地共开展巡查6次，检查时间分别在2019年12月12日、2020年1月5日、2月20日、4月24日、4月29日以及5月23日。其中，2019年12月12日，事故民房处于打基础阶段，社区工作人员未发现安全隐患。2020年1月5日，社区工作人员发现事故民房工地部分施工工人未佩戴安全帽，已勒令其当场整改。2020年2月20日、4月24日，全镇民房建设工地停工，社区工作人员巡查过程中未发现事故工地存在擅自施工的情况。4月29日，社区工作人员对事故工地进行检查，发现该工地未搭设外墙排栅和升降架，未发现重大安全隐患，但是存在物料堆放混乱以及未做围蔽的情况，已在现场对业主进行口头教育，业主承诺按规定进行整改。5月23日，事故民房工地发生高处坠落事故，社区接报后迅速组织人员前往现场了解情况，并配合镇相关部门对事故民房进行责令停工处理。

（二）李润名，作为事故工程的实际总承包人，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患（涉事的施工升降机吊笼与五楼楼面（登机平台）的间距过大，刘仪华搭设用作脚踏通道的木板两边临空面未设置防护栏杆等安全防护设施）；将事故工程的钢筋作业分包给不具备安全生产条件或相应资质的个人李相松，未与钢筋作业分包人李相松签订专门的安全生产管理协议，未与钢筋作业分包人李相松约定各自的安全生产管理职责。

（三）李相松，作为事故工程的钢筋作业分包人，未对刘仪华等人进行高处临边作业的安全教育培训；未对刘仪华等人的高处作业资格进行核查，安排刘仪华等无高处作业资格证的人员从事涉及高处临边的施工作业；未为刘仪华等人提供符合国家标准或者行业标准的安全带。

五、事故原因及性质认定

为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

1.涉事的施工升降机吊笼与五楼楼面（登机平台）的间距过大，刘仪华在施工升降机和事故民房五楼楼面之间搭设用作脚踏通道的木板未经固定且板面不平，两边临空面又未设置防护栏杆等安全防护设施，形成事故隐患。

2.刘仪华在未佩戴和使用安全带，且未采取其他防坠落安全措施的情况下，违规冒险进入未设置安全防护设施的临边场所开展涉及高处临边的搬运钢筋箍作业，从事故民房五楼坠落至一楼地面。

（二）间接原因

1.刘仪华未持有高处作业资格证，不具备从事高处临边作业的资质违规冒险从事涉及高处临边的搬运钢筋箍作业。

2.李润名未采取技术、管理措施及时消除事故隐患（涉事的施工升降机吊笼与五楼楼面（登机平台）的间距过大，刘仪华搭设用作脚踏通道的木板两边临空面未设置防护栏杆等安全防护设施）；将事故工程的钢筋作业分包给不具备安全生产条件或相应资质的个人李相松，未与钢筋作业分包人李相松签订专门的安全生产管理协议，未与钢筋作业分包人李相松约定各自的安全生产管理职责。

3.李相松未对刘仪华等人进行高处临边作业的安全教育培训；未对刘仪华等人的高处作业资格进行核查，安排刘仪华等无高处作业资格证的人员从事涉及高处临边的施工作业；未为刘仪华等人提供符合国家标准或者行业标准的安全带。

（三）事故性质

经调查认定，长安镇“5·23”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：

（一）建议免予追究责任的人员

1.刘仪华，作为事故工程的钢筋工，在施工升降机和事故民房五楼楼面之间搭设未经固定且板面不平的木板用作脚踏通道；未经专门的安全作业培训，未取得高处作业资格证，不具备从事高处临边作业的资质；在未佩戴和使用安全带，且未采取其他防坠落安全措施的情况下，违规冒险进入未设置安全防护设施的临边场所开展涉及高处临边的搬运钢筋箍作业，从事故民房五楼坠落至一楼地面，对事故的发生负有责任。鉴于刘仪华在事故中身亡，建议不追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

2.李润名，作为事故工程的实际总承包人，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患（涉事的施工升降机吊笼与五楼楼面（登机平台）的间距过大，刘仪华搭设用作脚踏通道的木板两边临空面未设置防护栏杆等安全防护设施）；将事故工程的钢筋作业分包给不具备安全生产条件或相应资质的个人李相松，未与钢筋作业分包人李相松签订专门的安全生产管理协议，未与钢筋作业分包人李相松约定各自的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其实施行政处罚。

3.李相松，作为事故工程的钢筋作业分包人，未对刘仪华等人进行高处临边作业的安全教育培训；未对刘仪华等人的高处作业资格进行核查，安排刘仪华等无高处作业资格证的人员从事涉及高处临边的施工作业；未为刘仪华等人提供符合国家标准或者行业标准的安全带，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其实施行政处罚。

（三）建议交由组织处理的单位和人员

4.长安镇沙头社区居民委员会，作为事故民房建设工程监管的责任主体，虽然多次对事故民房建设工程进行巡查、检查，但是仍然未能及时发现并制止建设方将事故工程交由不具备相应资质的个人承包施工、施工人员违规冒险施工作业的行为，建议责令沙头社区居民委员会向镇人民政府作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，进一步加强和改进民房建设工程监管工作。同时，建议由纪检监察部门对沙头社区居民委员会的有关负责同志进行谈话提醒。

（四）其他建议

5.广东五州建设工程有限公司，出借资质证书、营业执照给业主进行民房建设工程报备，客观上存在允许他人以本单位的名义承揽工程的行为，建议由住建部门依据有关的法律法规对其进行调查处理。

6.广东鸿太建设项目管理有限公司，出借资质证书、营业执照给业主进行民房建设工程报备，客观上存在允许他人以本单位的名义承揽工程的行为，建议由住建部门依据有关的法律法规对其进行调查处理。

7.李秀兴、陈振坚，作为事故工程的建设方，将事故工程的实际施工发包给不具备相应资质的个人李润名，建议由住建部门依据有关的法律法规对其进行处理。

8.李润名，委托不具有相应资质的个人到施工现场安装施工升降机，未按照规定对施工升降机进行组织验收及登记备案，建议由住建部门依据有关的法律法规对其进行处理。

9.王德会、何安科、何希江，无起重机械安拆资质及安全生产许可证，无相关特种作业资格证，长期从事施工升降机的安装、拆除作业，建议由住建部门依据有关的法律法规对其进行处理。

10.事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

长安镇“5·23”一般高处坠落事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故相关单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施：

（一）落实主体责任。施工单位要认真吸取事故教训，全面开展隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强高处作业过程中的安全管理，规范操作，杜绝违规行为。同时，要切实做好施工人员的安全教育培训工作，全面提升施工人员的安全意识，在上岗作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

（二）强化安全监管。长安镇沙头社区居民委员会要深刻吸取本次事故教训，认真履行属地安全监管职责，加大巡查力度，重点检查从业人员是否存在冒险作业、现场安全防护措施落实情况等安全问题，坚决遏制类似事故发生。

（三）加强宣传教育。住建、应急管理等有关监管部门要广泛开展行之有效的施工安全宣传教育活动，利用村（社区）基层的安全生产监管力量，针对每个建筑施工项目，在开工前对业主及施工方进行派发宣传单等宣传教育，切实加强广大建筑施工从业人员对相应作业的危险性认识和安全意识，坚决杜绝施工人员无证上岗、无安全防护施工的行为。

长安镇“5·23”一般高处坠落事故调查组

2020年9月18日