2020年4月3日17时30分左右，东莞市常平镇桥梓村的下沙头村105号民房装修施工现场发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，2020年4月7日成立了由常平镇党委副书记殷河满任组长，镇安委办，镇应急管理分局、镇公安分局、镇住建局、镇司法分局、镇城管执法分局、镇人力资源和社保分局、镇监察室、镇总工会、桥梓村委会等单位组成的常平镇“4·3”一般其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

涉事房屋属于农村村民自建房，建于2003年，位于东莞市常平镇桥梓村下沙头村105号，高度为四层半，建筑面积约为1100平方米。

因民房残旧出现漏水情况，周国良通过微信联系袁殿华来翻新民房，双方口头约定了袁殿华的施工内容：磨平二到五楼（实际是四楼半，下同）室内墙面、搬运瓷砖、贴墙砖并清理建筑垃圾。施工费用为50元/平方米，周国良与袁殿华之间没有签订书面施工合同，未约定双方的安全责任。

随后，袁殿华将民房第四层贴墙砖的活儿交由邓红苹施工，袁殿华与邓红苹之间没有签订书面施工协议，未约定双方的安全责任。邓红苹贴墙砖施工费用为30元/平方米，双方估算实际施工面积约300平方米。

（二）事故相关人员情况

1.周国良

周国良，男，汉族，42岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。周国良为涉事民房的屋主。

2. 袁殿华

袁殿华，男，汉族，52岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。涉事民房装修工程是袁殿华从周国良处承接下来的。

3.邓红苹

邓红苹，男，汉族，43岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。涉事民房第四层贴墙砖工程是邓红苹出面从袁殿华处承接的。

4. 李知生、李剑新、李圣柏

李知生，男，汉族，58岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。

李剑新，男，汉族，54岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。

李圣柏，男，汉族，61岁，身份证住址为××××××，身份证号码为××××××。

上述三人均为散工，在涉事民房内贴墙砖。

（三）李知生、李剑新、李圣柏与邓红苹之间的关系

邓红苹出面从袁殿华处接下了涉事民房贴墙砖的工程。然后和李知生、李剑新、李圣柏一起完成工程，四人按大工、小工工种不同和工作天数来计算劳动收入。

（四）事故现场图片

涉事房屋全貌            事故现场

涉事操作台高度约60厘米    涉事操作台长度约82厘米

涉事操作台宽度约50厘米       事故现场模拟图

二、事故发生经过及救援、善后情况

（一）事故发生经过

2020年4月3日下午，邓红苹、李知生、李剑新和李圣柏来到涉事民房第四层贴墙砖。当时，邓红苹、李知生、李剑新三人同在民房第四层的一间房内贴墙砖，李圣柏自己一人在民房第四层客厅贴门和窗户周围的墙砖，当时李圣柏站在一张高度约60厘米、宽度约50厘米、长度约82厘米的长桌上。下午17点30分左右，邓红苹、李知生、李剑新三人在房间里贴墙砖时，突然听到“砰”的一声，三人跑出客厅，看见李圣柏仰面倒在地上，右脚搭在长桌上，左脚在地上。李圣柏头部受伤。

事故发生后，邓红苹把李圣柏背到马路边，李知生打电话通知李圣柏的儿子李兵。随后李知生、李兵一起送李圣柏到东莞市东坑医院救治。4月4日23时左右，李圣柏伤情危重，李兵将其拉回家乡湖南省嘉禾县。李圣柏于4月5日6时左右死亡。

（二）救援及现场处置情况

4月5日晚上，东莞市应急管理局常平分局接到事故报告后，迅速安排执法人员到现场了解情况，及时勘查现场，并向东莞市应急管理局报告了事故情况。此次救援及时，未造成二次事故。

经评估，本次事故救援处置行动及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

此次事故造成一人死亡。死者李圣柏，男，汉族，61岁，身份证号码：××××××，身份证住址：××××××。根据东莞市东坑医院的诊疗情况，李圣柏的死亡原因为：颅脑损伤。                                                                        

（二）直接经济损失

李圣柏在东莞市东坑医院救治费用约3万块，从东坑镇到老家转运费用约9千元，后事处理费用约8万元，总共合计约12万元。目前，涉事各方仍未谈妥李圣柏的死亡赔偿费用，其他直接经济损失暂时无法统计。

四、事故原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，经现场勘查、收集材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）调查处理情况

事故发生后，事故调查人员通知周国良、袁殿华、邓红苹、李知生、李剑新到指定地点做笔录，配合事故调查。周国良、袁殿华、邓红苹、李知生等人接受了询问。李剑新多次联系未果，未接受事故调查询问。

经调查，邓红苹、李知生、李剑新和李圣柏四人从袁殿华处揽活所得的费用，由四人根据工种不同和工作天数分配，四人之间应属于合伙共事关系。李圣柏出事时使用的长桌是由邓红苹、李知生、李剑新和李圣柏从涉事民房其他楼层搬来并加固的。工作进度由四人根据实际情况自行安排。截止事故发生，袁殿华与邓红苹等四人尚未结算施工费用。李圣柏出事前有七八年贴瓷砖的工作经验，李圣柏做事时未戴安全帽。

（二）事故原因分析

1. 直接原因

李圣柏在未佩戴安全帽情况下，站在高60厘米的长桌上进行作业，没有审慎注意自己脚下安全，从而导致自身从长桌上摔落。
2.间接原因

袁殿华与邓红苹等人未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；袁殿华未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定常平镇“4·3”一般其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及人员作如下处理：

邓红苹、李圣柏、李剑新、李知生之间是合伙共事关系，四人各自对自己的施工安全负责。李圣柏由于自己的过错导致事故发生，其对事故的发生负有责任。鉴于李圣柏在事故中跌落死亡，建议不追究其相关行政责任。

袁殿华与邓红苹等人未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对现场施工进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。建议由应急管理部门依法对袁殿华的违法行为实施行政处罚。

本次事故中涉及的其他法律责任，如医疗费、死亡赔偿金等相关的民事赔偿费用，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

（一）施工方应当落实安全生产责任制，加强安全管理；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）施工方应加大对危险作业施工人员的安全教育和培训力度，切实提高施工人员的安全意识和风险识别能力，杜绝经验主义。

（三）桥梓村要切实履行属地管理职责，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任。要健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。

（四）自建房屋主应将剩余装修工程委托给具有资质的专业单位或人员处理。

常平镇“4·3”一般伤害事故调查组

2020年5月21日