根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年12月30日，经市人民政府批准，成立了由虎门镇委副书记伦楚能任组长，镇应急、公安、监察、人社、工会、住建、城管等多个部门派员组成的虎门镇“12•29”一般高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、证人证言、检测鉴定、调查取证和综合分析等，查明了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：

1. 事故基本情况

（一）事故相关人员情况

1、罗天福，男，1990年1月28日出生，29岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：广东省惠州市大亚湾区西区横畲厚福34号，系事发建设工地的建设方。

2、张新龙，男，1976年5月4日出生，43岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：广东省乳源瑶族自治县乳城镇解放南路下街76号，系事发建筑工地的包工头，其施工队没有所属单位。

3、谭鸿友（死者），男，1994年8月10日出生，25岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：广东省吴川市吴阳镇谭屋村48号，系事发安装作业的施工人员。经核查，谭鸿友未持有高处作业证。

4、邹勋，男，1989年4月3日出生，30岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：湖南省华容县注滋口镇八千村四组，系事发安装作业的施工人员。经核查，邹勋未持有高处作业证。

5、陈晓坤，男，1996年2月2日出生，23岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：广东省吴川市吴阳镇平后村105号101房，系事发安装作业的施工人员。经核查，陈晓坤未持有高处作业证。

6、梁土华，男，1991年8月9日出生，28岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：广东省吴川市吴阳镇大垌村20号，系事发安装作业的施工人员。经核查，梁土华未持有高处作业证。

（二）事故工程情况

1．事故工程的报备情况

该房屋位于路东社区翻身小组六巷18、19号，集体土地使用证权利人：何凤兴，报备面积150平方米，27米;集体土地使用证权利人：麦炳权，报备面积150平方米，18米。

2.事故工程发承包情况

（1）工程约定。何凤兴和麦炳权对路东社区翻身小组六巷18、19号进行报备后，何凤兴和麦炳权和罗天福三方进行合作，何凤兴和麦炳权负责提供土地，罗天福负责提供资金进行建设。

2018年，麦炳权找到张新龙，将民房建筑工程交由张新龙以包工包料的形式承接施工，包括房子主体、外墙和内饰（包括玻璃窗），造价620万元，工期一年；张新龙施工队独自完成整个工程，没有工程分包情况。

（2）谭鸿友（死者）等四名施工人员。由于工程需要铝合金窗的安装，张新龙临时招聘了谭鸿友、梁土华、邹勋和陈晓坤四人，四人没有签订劳动合同，工资为230元一天。

2、事故工程概况及现场勘查情况

事故工程的所在地位于东莞市虎门镇路东社区翻身村6巷18-19号，该工程项目属于民房建设工程。该民房建设土地使用面积为298平方米，楼层高9.5层，土地来源为农村宅基地。该工程于2019年9月份开始施工进行室内装修和幕墙装修，事发时主体工程已完工。事发建筑底层高5.7米，二层以上每层高3.5米。事发谭鸿友（死者）等4名施工人员在9.5层进行幕墙玻璃安装作业死者的跌落高度约为39.5米（包括楼板及死者站立的竹排架走道高度）。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2019年12月29日下午2点左右，东莞市虎门镇路东社区翻身村六巷18-19号罗天福私人新建住宅装修工程4名施工人员谭鸿友、梁土华、邹勋和陈晓坤在9.5层进行幕墙玻璃安装作业，四名施工人员同时站在房子外墙的竹排上（离地面高度约39.5m）正在安装玻璃，由于站立部位竹排桥支撑脚手架回转扣件突然断裂，导致局部脚手架、竹排桥坍塌倾斜下滑，4名施工人员瞬间悬空，其中梁土华、邹勋和陈晓坤三人抓住侧面脚手架获救，但谭鸿友反应不及从升降机与大楼外墙之间间隙（约400mm）跌落至地面，周边施工人员发现后随即拨打120等急救电话，120救护人员到达现场后，经现场抢救无效宣布死亡。

(二)应急处置救援情况

1、应急处置情况：2019年12月29日14时45分许，虎门应急管理分局接到虎门公安分局电话报告事故，接报后，镇委镇政府高度重视，应急管理分局执法人员、公安分局相关人员和属地村委会有关人员立即赶赴现场进行应急处置，排查事故隐患，同时妥善保护事故现场以及相关证据，并积极开展事故善后工作，事故处理各项工作平稳有序开展，其中并未引起社会不稳定因素。

2、应急处置评估意见：经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

3、善后处理情况：事故发生后，各方积极与死者家属沟通协商，做好相关善后处理工作。事故其它各项善后工作平稳有序开展。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者谭鸿友，男，1994年8月10日出生，25岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，身份证住址：广东省吴川市吴阳镇谭屋村48号。《居民死亡医学证明（推断）书》认定死亡原因为：符合高坠死亡。

（二）直接经济损失

经统计，事故直接经济损失约为人民币140万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

1. 直接原因

谭鸿友（死者）没有《高处作业资格证》，未穿戴安全带和安全帽等劳动防护用品进行高处作业,施工工程脚手架回转扣件断裂，局部脚手架、竹排桥坍塌倾斜下滑是导致事故发生的直接原因。

2. 间接原因

1、张新龙施工队施工作业前，未按照《扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）8.1.4规定“扣件进入施工现场应检查产品合格证，并应进行抽样复试......扣件在使用前应逐个挑选，有裂纹、变形、螺栓出现滑丝的严禁使用”，张新龙施工队未能提供相关证明和检查记录，未及时发现并消除建筑施工构配件的隐患。

2、张新龙施工队未核实施工人员是否取得《高处作业资格证》就安排施工人员上岗作业,没有督促施工人员在施工前佩戴好安全带、安全帽等劳动防护用品。

（三）事故性质

事故调查组认定，虎门镇“12·29”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对事故中各方的安全责任分析如下：

1、罗天福作为工程的建设方，将民房建设工程交由不具有相应资质条件的个体从业者承接施工，建议由住建部门依据有关的法律法规对其进行处理。

2、张新龙作为事发工程的施工组织者，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除施工工程脚手架的安全隐患；安排未取得高处作业资格人员上岗作业；没有督促施工人员在施工前佩戴好安全带、安全帽等劳动防护用品，对事故负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其实施行政处罚。

3、谭鸿友未持有高空作业证，未佩戴安全带和安全帽，冒险违规作业，对事故负有责任。鉴于谭鸿友已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

4、事故涉及其他法律责任，如果在后续的调查中，纪检监察等部门发现其他违法违纪行为，再进行调查处置。如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

（一）有关部门加强安全生产管理。全镇负有安全监管职责的有关部门，要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动建筑施工单位切实落实安全生产主体责任，建立完善风险管控、隐患排查机制；加大安全生产宣传力度，扩大宣传面和覆盖面，强化辖区及；建筑施工队及从业人员安全生产意识，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。

（二）作业人员强化安全意识。一线作业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，服从管理。发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或单位负责人报告，杜绝盲目冒险作业。

虎门镇“12•29”一般高处坠落事故调查组

2020年4月10日

附件：虎门镇“12.29”一般高处坠落事故调查报告.docx