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虎门镇“9•9”一般坍塌事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2019-11-26 09:03 来源: [打印页面]    [关闭页面]


2019991535分许,位于东莞市虎门镇北栅社区金富春科技园C栋三楼发生一起坍塌事故,造成1人死亡。

为查清事故原因,举一反三,吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,经市政府批准,2019年9月10日成立了由虎门镇镇委副书记伦楚能任组长,虎门镇应急管理分局副局长陈自强任常务副组长,虎门镇公安分局政委徐谦任副组长,虎门镇监察室、总工会、住房规划建设局、人力资源和社会保障分局、城市管理综合执法分局、应急管理分局等单位组成的虎门镇“9.9”一般坍塌事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析等,查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,对责任人和责任单位提出了有关处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

(一)事故相关单位及人员情况

1、赖云春,男,汉族,1966年2月20日出生,公民身份号码:   ,住址:四川省泸县得胜镇东皇殿村X组XX号。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房个体租户,无所属单位。

2、鲁正伟,男,汉族,1977年12月5日出生,公民身份号码:   ,住址:四川省平昌县西兴镇白龙村X社XX号。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房租户赖云春授权的事故处理受托人。

3、于海波,男,汉族,1979年10月4日出生,公民身份号码:   ,住址:四川省平昌县西兴镇白龙村X社XX号。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房租户赖云春聘请的园区主管及工程维修改造合同的甲方。

4、刁先奎,男,汉族,1967年9月16日出生,公民身份号码:   ,住址:四川省泸州市泸县得胜镇罐顶山村X组XX号。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房工程维修改造的一包,包工头,是合同的乙方。

5、张华伟,男,汉族,1971年5月12日出生,公民身份号码:  ,住址:湖南省洞口县岩山乡雷井村雷井组。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房工程维修改造的二包,包工头。

6、尹华同,男,汉族,1965年9月10日出生,公民身份号码:   ,住址:湖南省洞口县竹市镇管竹村杨家组。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房天花板拆除项目的施工人员(张华伟的姐夫)。

7、李同峰,男,汉族,1960年2月12日出生,公民身份号码:   ,住址:湖南省洞口县高沙镇连江村连江组。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房垃圾清运项目的施工人员。

8、杨继超,男,汉族,1972年3月23日出生,公民身份号码:   ,住址:四川省阆中市思依镇小垭子村X组X号附X号。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房垃圾清运项目的施工人员。

9、尧孝楚,男,汉族,1983年4月13日出生,公民身份号码:   ,住址:湖北省武冈市水浸坪乡花桥村X组。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房垃圾清运项目的施工人员。

10、刘孙怀,男,汉族,1964年4月27日出生,公民身份号码:  ,住址:湖南省洞口县高沙镇半山村深山组。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房墙体拆除项目的施工人员。

11、刘大仁(死者),男,汉族,1960年6月10日出生,公民身份号码:  ,住址:湖南省洞口县高沙镇石万村仙仁组。系虎门镇北栅金富春科技园C栋三楼厂房墙体拆除项目的施工人员。

(二)工程概况

东莞市金富春科技园位于东莞市虎门镇北栅社区,权属北栅东坊股份经济合作社,2012年6月出租给赖云春经营。

科技园内有四幢建筑,因科技园的C幢厂房三楼部分区域需要重新装修,科技园的管理员于海波找到长期在科技园做维修工作的刁先奎,双方签订了《工程维修改造合同》,墙体拆除面积约90平方米,总价款为9000元人民币。

刁先奎承接了该园区的改造工程后,以4800元价格将拆除原隔墙的项目口头转包给张华伟,张华伟以2700元价格请李同峰、刘大仁、刘孙怀、杨继超、尧孝楚5名散工,共同实施墙体拆除项目,平分2700元项目款。

天花拆除和砌墙项目是墙体拆除项目之后的工程,未经于海波许可的情况下,刁先奎提前安排给张华伟。砌墙面积约60平方米,包工包料每平方米100元,约6000元价款。拆天花是一天300元工钱。

(三)事故现场技术勘察情况

涉事厂房为钢筋混凝土框架结构,三层,混凝土梁柱间加砖墙作填充围护结构,楼宇的二端设有疏散楼梯与运送货物电梯。

涉事楼宇长度为80米,宽度为41米,该楼宇较宽,将楼宇中部设工作通道,二边为外部作分租使用。

需要拆除的墙体是砖质填充墙,结构厚度180毫米,高度约3.8米,中间用轻质墙分开,现场墙体可分为里外二段。

当日下午,刘孙怀和刘大仁两人在敲打、拆除墙面,二个人各拆一堵墙,刘孙怀负责拆除靠外侧的一面墙(甲墙);刘大仁在拆靠里侧的一堵墙(乙墙)。

               事故现场平面示意图

据刘孙怀笔录显示:在拆除过程时,为了尽快完成拆除工作,他们使用的方法是将砖质填充墙的近地面的下部用铁锤砸出缺口,然后再敲打墙的上部,这样没有根基的砖墙就会失去支撑,塌落到楼面。

   

现场野蛮施工的方法,先拆除墙基下方,再敲打上方无基础的墙体,迫使倒塌。

现场勘察情况:

1、须拆除的填充墙高度约3.8米,剩下未倒塌的的墙体高度约1.42米,长度约2米多呈不规则状,现场剩余未倒塌的墙体上面的墙约3平方米多;在常规不受干扰的情况下,这未倒塌墙体上方的墙是不会自然倒塌。   

未倒塌墙体(从现场推断,除了未倒塌的其余的是一次性倒塌,大于10平方米)

2、从拆除现场看,整个里间的墙体只剩下了3-4平方米(1.42米高,长约2米),呈不规则梯形,若这样看,除去刘大仁砸去的墙脚部分,就是一次倒塌的墙体,减去刘大仁砸掉的底部部分,约有10多平方米以上。也有部分墙体倒在了刘大仁站立位置的对面侧地面,已倒塌的砖墙下面,基本没有砖了;从现场图片看,倒塌在地面的墙砖排列像是一次性倒塌,若这样,则有10多平方米墙体一次性倒塌。       

   

   

一次性倒塌墙体,上图为由外向内看,下图为由内向外看

3、现场工人的经验认为,被砸的墙体只会向对面倒塌,不会倒向自己这一侧,事实上,现场倒塌的砖墙是倒向了作业人员一边,并造成了伤害事故。

图片显示的砖墙倒塌方向是向刘大仁站立的方向倒塌的(多数墙面向内倒塌)

(四)事故勘察技术分析

依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)对此次事故进行辨识,结果如下:  

1、事故类别:坍塌。

2、伤害分析:

1)受伤部位:多发伤害;

2)受伤性质: 2.03倒塌压埋伤 ;

3)起因物: 3.13建筑物及构筑物 ;

4)致害物:4.01.4其它 ;  

5)伤害方式: 5.05坍塌 ;

6)不安全状态: 6.01.1.11其它 ;

7)不安全行为:7.01操作错误,忽视安全,忽视警告 。

3、伤害程度:死亡1人。

二、事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过

9月9日上午,张华伟开始安排工人拆除施工。尧孝楚清扫垃圾,李同峰、杨继超、张华伟负责清运现场垃圾,尹华同负责拆除天花吊顶,刘大仁、刘孙怀负责拆墙。

9月9日下午,李同峰在扫地,尧孝楚与杨继超在外侧一间清扫垃圾,尹华同拆天花,刘孙怀和刘大仁在打墙。约15时左右,在砖墙拆除过程中,刘大仁负责拆的那一堵墙(平面示意图中说明为乙墙)突然倒塌(墙向里侧刘大仁站立方向倒塌)。刘孙怀听到倒塌声音(在甲墙位置)看了看里面,当时现场灰很大,也看不清楚情况,没看到刘大仁,李同峰就大声喊叫刘大仁,没有人回应。

李同峰与刘孙怀以为刘大仁下楼去了,就下楼去找,未见刘大仁。尧孝楚与杨继超在清运垃圾,从楼下回来,在楼下电梯口时,听到很大的砖墙倒塌声音,有人在叫喊刘大仁,他们赶紧上来到三楼。被拆除墙体(乙墙)的里间的灰尘逐渐散去后,现场能见度好了一些时,尧孝楚及工业园的保安看到靠近里侧房门口的刘大仁,被倒塌的砖墙砸到的刘大仁倒在地面。

大家立即将刘大仁从砖里扒出来,刘大仁已经没有了意识。现场工人将事故报告了科技园,科技园的管理员于海波立即拨打120和110报警。虎门医院的救护车来了,医生对刘大仁进行气管插管、升级静脉通道、胸外按压、补液等救治措施。经抢救无效,18时40分医院宣告刘大仁死亡。

(二)救援及现场处置情况

接报后,公安分局、应急管理分局等第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作,全力做好伤者抢救工作,要求科技园区切实排查事故原因,并做好善后工作,安抚家属情绪。

经评估,本次事故救援处置行动及时、有效。

(三)善后处理情况

事故发生后,赖云春的受托人鲁正伟,园区管理人员于海波,包工头刁先奎等积极与家属进行沟通协商,全力做好死者家属的接待和安抚工作,于9月15日与死者家属签订赔偿协议,确保了事故善后工作平稳有序。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)死亡人员情况

刘大仁,男,汉族,1960年6月10日出生,公民身份号码:   ,住址:湖南省洞口县高沙镇石万村仙仁组。根据东莞市虎门医院门诊病历和东莞市公安局虎门分局北栅派出所证实:死者刘大仁的死亡原因是呼吸循环衰竭、多发伤。                                                                                                 

(二)直接经济损失

本次事故造成直接经济损失约人民币70万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组对现场目击人员及其他相关人员进行了调查询问,多次对事故现场进行勘查,并通过聘请专家对现场进行了检查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)直接原因

刘大仁在拆除建筑墙体时违章作业,采用底部掏掘,引起墙体无规律的坍塌。其施工方式简单粗暴,没有站在稳定结构、脚手架或作业平台上操作;没有佩戴、使用劳动防护用品确保自身安全,是导致事故发生的直接原因

(二)间接原因

1、张华伟未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

2、刁先奎未与张华伟订立书面协议,明确双方的权利和义务。刁先奎把拆墙工程转包给没有施工资质的张华伟实施。

3、虎门镇北栅社区金富春科技园施工现场管理人员发现拆除现场违章作业,制止不力,未及时向管理处报告。

(三)相关单位及人员履职情况

1、虎门镇北栅社区金富春科技园物业管理人员于海波同包工头刁先奎签订了《工程维修改造合同》明确了施工事项和安全管理职责,施工期间派保安到现场进行协调管理,但发现拆除现场违章作业时,制止不力。

2、刁先奎未与张华伟订立书面协议,明确双方的权利和义务。刁先奎把拆墙工程转包给没有施工资质的张华伟实施。

3、张华伟未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

(四)事故性质

经事故调查组调查认定:虎门镇“9.9”一般坍塌事故是一起违规作业,冒险蛮干,忽视安全而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定,建议对虎门镇“9.9”一般坍塌事故有关责任人及责任单位作出如下处理:

(一)事故责任认定

1、刘大仁(死者)作为墙体拆除人员,不熟悉拆除作业的安全生产规章制度和操作规程(《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016),未掌握本行业的安全操作技能;在拆除作业时,未佩戴、使用劳动防护用品;未使用拆除墙体所需的脚手架等登高设施;安全意识淡薄,为赶施工进度,忽视安全,盲目蛮干,施工方式简单粗暴,被倒塌的墙体击倒埋压在地面,导致事故发生。对事故发生负有责任。

2、包工头张华伟未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。对事故发生负有责任

(二)处理建议

1、刘大仁,对事故发生负有责任。鉴于其已死亡,不再追究其责任。

2、张华伟对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

3、刁先奎把拆墙工程转包给没有施工资质的张华伟实施,未与张华伟订立书面协议,明确双方的权利和义务。依据《中华人民共和国建筑法》,建议由住建部门对其进行行政处理。

4、虎门镇北栅社区金富春科技园施工现场管理人员刘国庆发现拆除现场违章作业,制止不力,未及时向管理处报告,建议科技园租户赖云春对其做辞退处理。

5、事故涉及法律责任,如构成民事侵权等责任,建议当事各方通过法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生,确保生产安全,现提出以下整改措施:

(一)施工单位应深刻吸取虎门镇“9.9”一般坍塌事故教训,全面落实生产经营单位安全生产主体责任。认真分析事故原因,举一反三,督促从业人员严格执行本行业的安全生产规章制度和安全操作规程,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能加强对施工人员知识教育和培训,提高工人在高危作业环境中的风险辨识控制能力加强工人的劳动保护用品佩戴管理;定期组织开展安全隐患排查,跟踪整改,形成闭环管理。

(二)拆除施工作业,施工单位应该编制拆除工程施工方案,编制安全技术措施,确保安全技术措施落实。施工单位应对作业员工进行安全交底手续,不得随意招录不懂得作业要求的人员进场作业。

        

                        

2019年10月30日

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