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石碣镇“9·21”一般机械伤害事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2019-11-22 16:51 来源: [打印页面]    [关闭页面]


2019年9月21日下午1750分左右,位于石碣镇庆丰西路的东莞协和彩印有限公司啤机车间内发生一起机械伤害事故,事故造成一人死亡。

为尽快查清事故原因,认真吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规要求,经东莞市人民政府批准,9月24日,成立了由石碣镇党委副书记陈耀林为组长,镇监察室、总工会、应急管理分局、公安分局、人力社保分局、四甲村委员会等单位组成的石碣镇9·21”一般机械伤害事故调查组(下称:事故调查组),开展事故调查工作,并委托东莞市安全生产专业服务机构协会专家对相关设备进行鉴定,查找事故原因。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,并对负责人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本

(一)事故相关单位及人员基本情况

1、东莞协和彩印有限公司,类型:有限责任公司(台港澳法人独资),住所:东莞市石碣镇庆丰西路,法定代表人:徐浩泉,统一社会信用代码:91441900975996969,注册资本:壹仟万元人民币;成立日期:2014年11月18日,营业期限:2014年11月18日至2034年11月18日,经营范围:生产和销售包装装潢印刷品印刷(取得有限许可证方可经营,涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外,涉及国家专项规定的按有关规定办理)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2、徐浩泉东莞协和彩印有限公司主要负责人),男,出生于1966年1月25日,汉族,身份证号:XXX,身份证住址:广东省东莞市东城区石井支路3号天骄峰景11幢1802号。

3、王志鸿(东莞协和彩印有限公司厂长、安全生产主要负责人),男,出生于1968年1月13日,汉族,身份证号:XXX,身份证住址:广东省东莞市石龙镇建新街64号。(企业于2019年3月27日签下任命书,任命王志鸿为安全生产主要负责人,任期一年)

4、吴炳召(东莞协和彩印有限公司啤机部组长),男,出生于1981年5月23日,汉族,身份证号:XXX,身份证住址:湖北省广水市城郊乡胡家桥村吴家老湾7号。

5、盘承道(东莞协和彩印有限公司啤机部员工),男,出生于1973年4月4日,汉族,身份证号:XXX,身份证住址:广西合山市河里乡马安村下贡模屯19号。

6、邱春妥(东莞协和彩印有限公司啤机部员工,男,出生于1981年1月17日,汉族,身份证号:XXX,身份证住址:广东省连平县溪山镇软坑村邱老屋11号。已与公司签订劳动合同,公司已为其购买社保。

(二)事故现场情况

事故设备

该设备独立作为一个工作区,未使用防护分隔与该车间其他区域进行了分隔;事故设备出料口无防护,作业人员可以不通过安全防护装置进入到该危险区域。

(三)设备基本情况

涉案设备(全自动模切压痕机)基本信息:MY-1080E 全自动模切压痕机由唐山继国印刷机械有限公司生产,出厂日期为2012年5月,出厂编号为05346。MY-1080E 模切压痕机是包装装潢工业中纸盒、纸箱或商标的模切、压痕和冷压凹凸的主要设备,该机采用气动离合、气动锁板等结构实现给纸、模切、收纸、计数、人机界面、检测等方面的自动化控制。该全自动模切压痕机为东莞协和彩印有限公司所有

全自动模切压痕机主要技术参数如下:(1)最大输纸尺寸:1080*780mm;(2)最小输纸尺寸:400*370mm;(3)最大模切尺寸:1055*770mm;(4)最大工作压力:320t;(5)最大工作速度:7000 次/小时;(6)可加工纸张厚度:0.1-4mm;(7)总功率:22KW;(8)整机重量:17.8t;(9)外形尺寸:6850*3950*2160mm;(10)主电机功率:11kW。

1、涉案设备(全自动模切压痕机)机身及附近未有张贴机器设备操作规程,但设备上多处方位张贴有安全警示标志。

(安全警示标志)

2、事故设备设置有独立总电源开关箱和设备控制面板,设备控制面板设有工停开关和紧急断电装置。

设备电源开关

3、事故设备侧面观察口设置有安全联锁装置,观察口打开则主离合器断开;事故发生时另外一名员工盘承道在打开的观察口处协助。

观察口联锁装置

(三)事故现场监控录像情况

根据啤机生产车间的监控视频显示,18时00分22秒,邱春妥(死者)在进行设备维护保养时位于事故设备收纸部位,根据死亡证明显示,死亡原因为“急性心包积液”,按照事发时位置和死者受伤部位以及事故模拟,可以判定,事发时邱春妥(死者)被快速移动的叼纸牙排击中前胸心脏部位。

事故发生部位及事故模拟场景

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

东莞协和彩印有限公司啤机车间每个星期六都会安排操作员保养机器后再进行生产,邱春妥是东莞协和彩印有限公司的啤机操作员。2019年9月21日(星期六),邱春妥负责上晚班,时间是下午4时30分到次日凌晨1时,上班时邱春妥按惯例先保养清洁机器,到下午5时50分检查完机器后,邱春妥报告啤机部组长吴炳召发现涉案设备(全自动模切压痕机)出现问题,全自动模切压痕机的其中一个牙排牙齿断掉需要更换(该设备一共有5个牙排,每个牙排有7个牙齿),邱春妥报告完后,吴炳召问邱春妥是否有零件更换,邱春妥说有零件更换,能自己更换,然后就跑回设备里面准备更换零件工作,吴炳召看见设备的安全窗没有打开,就过去打开安全窗,(打开安全窗是为了防止设备运转,在吴炳召打开安全窗时设备是停止运转的)并提醒邱春妥更换零件时必须关闭电源停机,同时吴炳召安排盘承道在旁协助,大概一分钟后邱春妥又进去机器工作,过了一会,邱春妥在更换牙排的时候设备突然运转,被运动中的机械叼纸牙排击中前胸心脏部位,其后邱春妥大叫一声,吴炳召马上跑过去,并到操作台关掉设备总电源(在旁协助的盘承道见状本想关闭设备,由于对设备不熟悉,让吴炳召关掉电源,事发时盘承道因为分神,未有目击当时的情况),这个时候邱春妥已经站在机器的外面,自己坐在地上,手按着胸前,吴炳召问邱春妥哪里不舒服,邱春妥说胸口痛,然后吴炳召就抬着邱春妥的头慢慢让他平躺在地,吴炳召就立即拨打医院120将邱春妥送往医院抢救,最后经医院抢救无效死亡。

(二)事故救援和善后处理情况

接到事故报告后,石碣应急管理分局、石碣镇公安分局、石碣医院、四甲村委会立即赶赴现场,了解事故发生经过及现场情况,协调事故善后处理。石碣应急管理分局、石碣镇公安分局组织了相关人员进行询问笔录,并责令对事故现场涉案机械设备暂时停止作业处理。

事故发生后,东莞协和彩印有限公司主动和死者家属进行协商,2019年9月28日,与死者家属达成赔偿协议,合计社保和企业补偿款共110万元事故善后处理工作已全部完成。

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

事故造成一人死亡。

死者:邱春妥男,出生于1981年1月17日,汉族,身份证号:441623198101172415,身份证住址:广东省连平县溪山镇软坑村邱老屋11号。

石碣医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》证实死者邱春妥的死亡原因为急性心包积液

(二)直接经济损失

据统计,该起事故直接经济损失110万元。

四、事故原因分析和事故性质

为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了调查询问取证工作,对事故现场进行了详细的勘查,收集和掌握事故相关材料,查清了事故原因和性质。

(一)事故直接原因

邱春妥在进行设备维护保养时,进入危险区域进行作业未断开设备总电源开关或急停按钮,只是断开了工停开关,导致设备误启动,其被运动中的机械叼纸牙排击中前胸心脏部位而导致死亡,是事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、邱春妥违反《啤机部操作规则与注意事项》的规定,在进行设备维护保养时,进入危险区域进行作业未断开设备总电源开关或急停按钮,只是断开了工停开关

根据东莞协和彩印有限公司制定的《啤机部操作规则与注意事项》二、日常操作规则和注意事项(一)规定“如需进入机器内部检查,必须同时按下急停和工停开关以保证安全”。

2东莞协和彩印有限公司安全生产管理不到位,未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

(三)事故技术分析

1、《机械安全 防止意外启动》(GB19670)附录A(需要人员在危险区内作业的例子)—简单维修/修理,邱春妥(死者)作业属于在危险区内作业的简单维修/修理。

2、《机械安全 防止意外启动》(GB19670)5.3.1.1规定“在所储能量可能产生危险的场合,机器应设置能量释放和限制装置”;3.3断开和能量释放的程序包括四个步骤:断开机器与所有能源的联系、必要时将所有断开装置均锁定于“断开”位置、释放或限制能引起危险的任何积存能量、验证采用上述安全程序工作措施的效果。

3、该设备多处设置有急停开关。

4、《机械安全 生产设备安全通则》(GB35076-2018)6.6要求的“每个工作位置应配备使生产设备部分停止或全部停止的安全控制装置,从而使生产设备进入和/或保持在安全状态,当生产设备或其危险部件停止后,应停止相关执行器的能量供应”。断开工停开关只是断开了该设备的机械运动,但未断开设备的气动离合系统,所有电机及控制正常运转,即只是断开了部分传动装置,气动控制系统还在正常运行;

5、《机械安全 防止意外启动》(GB19670)5.3.2规定“当机械零件不能达到固有安全状态时,则应采用制动器或机械抑制装置将其进行机械固定”,邱春妥(死者)在进行叼纸牙排维修时未采取任何固定措施。

6、《机械电气安全  机械电气设备 第一部分:通用技术条件》(GB5226.1-2008)9.5.4要求“应配备防止意外启动的断开器件”,该设备在每个操作面板均设置有急停按钮,但在维修作业时未断开。

7、分析判断:在维修过程中因外力拉扯带动牙排的主链条,导致气动系统未消除能量驱使牙排运动,该意外启动属于“由于对机器的启动控制器或其他零部件的不适宜的动作所产生的启动指令”。

8、工停开关:按下“工停”按钮,主离合器断开,运转停止。其中所有电机及控制正常运转。

根据上述对涉案设备(全自动模切压痕机)的技术分析,当时死者邱春妥断开工停开关只是停止机械部分传动装置,机械的气动控制系统还在正常运行的,所以当时机械设备存在可运转状态,使机械设备有运转动力。

(四)事故性质

经事故调查组认定,石碣镇9.21”一般机械伤害事故是一起违章作业、安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故单位及人员履职情况

1、事故发生后,事故调查组对东莞协和彩印有限公司安全生产履职情况进行检查,并查阅了其安全生产档案资料。通过检查,该企业已履行制定安全生产责任制、制定安全生产规章制度和操作规程(针对事故设备,有制定啤机部操作规则与注意事项》)、配备安全生产管理人员、制定本单位安全生产教育和培训计划、制定生产安全事故应急救援预案并开展演练。但企业只能提供2019年4月15日对10名员工举行的年度员工定期安全培训,未能提供对邱春妥的入职培训记录和事故设备维修操作的培训记录,企业存在安全生产管理不到位,未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、通过检查东莞协和彩印有限公司安全生产有关资料,主要负责人徐浩泉的按照规定履行了建立健全单位安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、组织制定本单位安全生产教育和培训计划、保证单位安全生产投入的有效实施、督促检查单位的安全生产工作,组织制定并实施单位生产安全事故应急救援预案等相关的主要负责人职责。

3、通过检查东莞协和彩印有限公司安全生产有关资料,企业于2019年3月27日任命王志鸿为安全生产主要负责人,全面负责公司安全生产管理工作。安全生产主要负责人王志鸿按照规定履行了组织和参与制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;组织开展企业从业人员应急救援演练;督促检查单位的安全生产工作,开展企业安全生产隐患排查;但平时开展的安全生产教育培训基本是口头讲述,未有文字上的记录,未如实记录安全生产教育和培训情况。

六、事故责任的认定和处理建议

(一)事故责任认定

邱春妥在进行设备维护保养时,进入危险区域进行作业未断开设备总电源开关或急停按钮,只是断开了工停开关,导致设备误启动,其被运动中的机械叼纸牙排击中前胸心脏部位而导致死亡,此行为属于违章作业,邱春妥对事故负有责任。

东莞协和彩印有限公司安全生产管理不到位,未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对事故负有责任。

(二)处理建议

邱春妥在进行设备维护保养时,进入危险区域进行作业未断开设备总电源开关或急停按钮,只是断开了工停开关,导致设备误启动,其被运动中的机械叼纸牙排击中前胸心脏部位而导致死亡,此行为属于违章作业,邱春妥对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

东莞协和彩印有限公司安全生产管理不到位,未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对事故负有责任建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行处理。

浩泉作为企业主要负责人,按法律规定,已履行建立健全单位安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、保证单位安全生产投入的有效实施、督促检查单位的安全生产工作,组织制定并实施单位生产安全事故应急救援预案等主要负责人安全生产职责,并在事故发生后主动积极处理善后工作,鉴于其已履行安全生产职责,对事故不负有责任,建议不对其作行政处罚。

王志鸿作为企业安全生产主要负责人,在日常开展安全生产培训教育当中未如实记录安全生产教育和培训情况,未按规定履行安全生产管理人员的职责。建议由东莞协和彩印有限公司内部对其进行处理。

事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

1、企业应当保障设备设施安全防护装置的合理性和有效性,发现设备设施安全防护装置缺失的及时进行改造和修正不得随意拆装安全防护装置或使其失效对存在有危险的调节、维护保养、检查等作业环节,企业应当安排专门负责人进行现场安全监控及围蔽

2、企业应当修订管理制度和安全操作规程,对处于未完全停机状态的设备,不得直接进入危险区域,只能通过其他方式例如与危险源保持足够距离或停机操作以保证安全。

3、企业应当加强对员工进行安全生产知识培训:作业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,正确佩戴和使用劳动防护用品,增强事故预防和应急处理能力;从业人员应吸取事故教训,清楚自身权利与义务,接受安全学习与培训,遵守相关制度与操作规程。

石碣镇9·21”一般机械伤害事故调查组

           2019年1115

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