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樟木头镇“3·28”一般火灾事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2019-07-04 14:24 来源: [打印页面]    [关闭页面]


201941日,樟木头镇应急分局收到镇消防大队《案件移送通知书》(东应急樟消火移字[2019]0001号)告知,20193281535分左右,位于东莞市樟木头镇樟洋社区圣陶路东莞市天之洋有机硅材料有限公司作业人员在作业过程中使用危险品,因防范措施不到位,操作不当引发危险品爆燃,发生一起火灾事故。本次事故过火面积约4000平方米,未造成人员伤亡。

为查明事故原因,依法追究相关单位和人员的责任,使相关责任人受到教育,落实事故整改措施,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,东莞市人民政府于201944日依法成立了由樟木头镇委副书记孟建国同志任组长,镇监察室主任吴贤德、镇应急管理分局长张玉平、镇公安分局副局长黄东明、镇消防大队长陈国平任副组长,镇应急管理分局、镇监察室、镇公安分局、镇消防大队、镇城市管理和综合执法分局、市场监督管理镇住房规划建设局、镇自然资源局分局、镇总工会、镇人力资源和社会保障分局、镇医疗保障分局、镇经联总社、镇樟洋社区有关人员参加的樟木头镇“3·28”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查处理工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证,基本查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

东莞市天之洋有机硅材料有限公司(以下简称“天之洋公司”),统一社会信用代码:91441900055328521M,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市黄江镇田美村宝龙工业区3号,法定代表人:彭元红,成立日期:20120929日,经营范围:销售:有机硅材料、有机硅制品、橡胶材料。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)2019116日,东莞市天之洋有机硅材料有限公司授权代表吕江洪与东莞市樟木头镇樟洋圣淘沙塑胶工业园E3栋厂房业主赖玉莲签订了3年租赁合同,约定每月租金32000元,从3月计租并支付了当月租金。厂房建筑面积1500平方米,单层铁皮顶棚结构,火灾危险性为丙类。厂房装修后,天之洋公司于20193月中旬从黄江镇搬迁至该厂房并进行硅胶试产。硅胶的生产工艺主要由配料、密练、过滤等3个工序组成。该工厂的产品不在《危险化学品目录》(2018版)范围内,但生产硅胶过程中涉及使用危险化学品二甲基二乙氧基硅烷(别名:二甲二乙)。二甲二乙为液体物料,根据《危险化学品目录》(2015版),属于危险化学品,危险化学品序号:78-62-6。天之洋公司日常运作由该公司实际控制人杨平负责,彭元红只作为公司法定代表人,不参与公司经营管理。

(二)事故相关受灾单位基本情况

1.向强成新办经营塑胶加工厂,位于天之洋公司东侧,与其由一实体墙间隔开,占地面积约1500平方米,单层铁皮顶棚结构,火灾危险性为丙类。20191月,向强成与E3栋厂房业主赖玉莲签订了8年租赁合同,约定每月租金32000元,当月计租并按合同支付了租金。加工厂主要生产塑胶抽粒,经营塑胶制品。火灾事故发生时,该公司尚未办理营业执照手续。

2.东莞市诚溢实业科技有限公司(以下简称“诚溢公司”),统一社会信用代码:91441900MA513TBJ8B类型:有限责任公司(自然人独资),住所:广东省东莞市樟木头镇樟洋圣陶路91101室,法定代表人:林焰,注册资本:500万元人民币,成立日期:20171207日,经营范围:研发、生产、销售:复合新材料、塑胶原料、塑胶制品、塑胶辅料、塑胶色母、电子产品、建筑材料、;人力装卸搬运服务;仓储管理,仓储服务(不含危险化学品);供应链管理;道路普通货运;房地产投资;物业租赁;物业管理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)诚溢公司主要生产塑胶制品。2019328日,该公司车间内存放PPPEABSPCPPO、色母、防火助剂等塑胶原材料以及成品一批。公司位于向强成新办经营塑胶加工厂东侧,占地面积约1200平方米,单层铁皮顶棚结构,火灾危险性为丙类。该厂房使用权属于公司法定代表人林焰。

经消防部门查证核实,天之洋公司、向强成新办经营塑胶加工厂和诚溢公司,于20155月均完成了建设工程消防验收备案。

(三)事故相关人员的情况

1.彭元红,女,汉族,1976822日出生,身份证号码:**,身份证住址:湖北省通山县厦铺镇桥口村三组001号,现住址:东莞市黄江镇富康花园富兴阁11805号,现任东莞市天之洋有机硅材料有限公司法定代表人,不参与公司经营管理。

2.杨平,男,汉族,1972222日出生,身份证号码:**,身份证住址:湖北省通山县厦铺镇桥口村三组001号,现住址:东莞市黄江镇富康花园富兴阁11805号,现为东莞市天之洋有机硅材料有限公司的实际控制人和主要负责人。

经核实,杨平与彭元红系夫妻关系。

3.吕江洪,男,汉族,1988917日出生,身份证号码:**,身份证住址:广东省翁源县翁城镇群益村九组10号,现住址:东莞市黄江镇鸡啼岗,岗位:东莞市天之洋有机硅材料有限公司业务员,未与公司签订劳动合同,事故发生时在车间协助投料操作。

4.林焰,男,汉族,19841217日出生,身份证号码:**,身份证住址:福建省平潭县流水镇五珵村青岐7号,现住址:樟木头镇樟洋香樟绿洲581101室,现为东莞市诚溢实业科技有限公司法定代表人,事故发生时在东莞市诚溢实业科技有限公司办公室工作。

5.赖玉莲,女,汉族,1984210日出生,身份证号码:**,身份证住址:广东省普宁市梅林镇松阳村4号,现住址:东莞市常平镇大京九塑胶城塑兴西路40号,在大京九塑胶城经营塑胶生意。201312月,赖玉莲以约260万元人民币的价格购买了樟木头镇樟洋圣淘沙塑胶工业园E3栋厂房30年的使用权,是E3栋厂房业主(即天之洋公司厂房和向强成新办经营塑胶加工厂厂房业主)。联系电话13826979112

6.田荣新,男,汉族,198399日出生,身份证号码:**,身份证住址:河南省南阳市宛城区官庄镇田李庄村田李庄780号,20193月入职东莞市天之洋有机硅材料有限公司,工作岗位:操作员,未与公司签订劳动合同。

(四)事故车间概况

事故车间位于东莞市天之洋有机硅材料有限公司厂房南侧中间位置,该处用于投放二甲二乙。事故发生时现场存放物质有:白炭黑10吨、生胶(甲基乙烯基硅橡胶)50吨、二甲二乙(经核实,该危险化学品由公司文员袁金欣通过电话联系卖家购买送货上门,因办公电脑、通信记录本、采购单据和帐本等已被大火烧掉,相关凭证现已无法获取。)2桶约340公斤、羟基硅油两桶约380公斤。

(五)现场取样鉴定情况

事故发生后,东莞市应急管理局樟木头分局申请化学工业合成材料老化质量监督检验中心对东莞市天之洋有机硅材料有限公司生产车间事故现场样品进行鉴定确定。

1.白色粉末,于现场地面提取。经化学工业合成材料老化质量监督检验中心根据《化学品分类和标签规范》(GB 30000系列标准)危险性鉴定试验和资料查询分析,该样品无物理危险性。

2.透明液体,于现场无标识铁桶内抽取。经化学工业合成材料老化质量监督检验中心根据《化学品分类和标签规范》(GB 30000系列标准)危险性鉴定试验和资料查询分析,该样品闭杯闪点为12℃,该样品初沸点大于35℃,属于易燃液体(二甲基二乙氧基硅烷),类别2

根据应急管理部危险化学品登记中心(化学品安全网)危险化学品安全信息公布显示:

二甲二乙化学名二甲基二乙氧基硅烷(CAS 登记号:78-62-6,分子式为(CH3)2Si(C2H5O)2理化特性:无色透明液体。混溶于多数有机溶剂。熔点-87℃,沸点114℃,相对密度(水=10.865,相对蒸气密度(空气=15.1,饱和蒸气压1.33kPa13.3℃),辛醇/水分配系数0.61,闪点11℃主要用途:用作化学试剂和合成高分子有机硅化合物的原料。燃烧与爆炸危险性:易燃。其蒸气与空气混合能形成爆炸性混合物,遇明火、高热易燃烧或爆炸。燃烧产生有害的一氧化碳和氧化硅气体。在高温火场中,受热的容器或储罐有破裂和爆炸的危险。蒸气比空气重,能在较低处扩散到相当远的地方,遇火源会着火回燃和爆炸(闪爆)。禁忌物:强氧化剂、强酸、水蒸气。应急处置措施:消除所有点火源。根据液体流动和蒸气扩散的影响区域划定警戒区,无关人员从侧风、上风向撤离至安全区。建议应急处理人员戴正压自给式呼吸器,穿防静电服,戴橡胶耐油手套。作业时使用的所有设备应接地。禁止接触或跨越泄漏物。尽可能切断泄漏源。防止泄漏物进入水体、下水道、地下室或限制性空间。小量泄漏:用砂土或其他不燃材料吸收,使用洁净的无火花工具收集吸收材料。大量泄漏:构筑围堤或挖坑收容。用抗溶性泡沫覆盖,减少蒸发。喷水雾能减少蒸发,但不能降低泄漏物在限制性空间内的易燃性。用防爆泵转移至槽车或专用收集器内。灭火方法:消防人员须穿全身防火、防毒服,佩戴空气呼吸器,在上风向灭火。尽可能将容器从火场移至空旷处。喷水保持火场容器冷却,直至灭火结束。处在火场中的容器若发生异常变化或发出异常声音,须马上撤离。禁止用水和泡沫灭火。灭火剂:二氧化碳、干粉、砂土。

二、事故发生经过和现场处置情况

(一)事故发生经过

2019328日下午1530分左右,东莞市天之洋有机硅材料有限公司员工吕江洪、杨平、田荣新在车间进行硅胶生产。田荣新在生产车间西侧操作密炼机,密炼机搅拌运行过程产生局部高温,温度约120度。在生产车间南侧中间位置(该处设置叉车以及吨桶,与密炼机距离为3米),由吕江洪协助杨平将二甲二乙(二甲基二乙氧基硅烷)倒入吨桶中,由杨平个人单独操作叉车,控制桶装二甲二乙倾倒的高度,吕江洪扶住引流的漏斗,确保引流平稳,在倒入二甲二乙约70公斤时,二甲二乙突然发生爆燃,火势很快扩大并蔓延到东侧东莞市诚溢实业科技有限公司的厂房。看到着火后,田荣新、吕江洪、杨平等人相继迅速跑出车间,工厂其他员工立即使用灭火器灭火,因火势过大无法扑救,于是拨打了119报警请求救援。

     (二)事故救援情况

接报事故情况报告后,樟木头镇主要领导立即组织镇应急、消防等部门赶到事故现场开展应急救援工作。东莞市消防支队指挥中心先后调集樟木头、清溪、塘厦、常平、特勤等应急救援队伍赶赴现场组织应急抢险工作,东莞市应急管理局樟木头分局调动挖掘机协助救援。当日,1840分火灾情况得到有效控制,2130分明火被完全扑灭。樟木头镇应急管理分局按规定程序报告了火灾事故情况。经评估,本次事故应急救援处置及时、有效。经公安机关现场勘察、调查取证,本次事故排除人为纵火。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起火灾事故未造成人员伤亡。该起火灾事故烧损房屋构建及装修、机器设备、成品原料等物品一批,经具有资质的第三方评估,共造成直接经济损失约为人民币911万元。

四、事故原因及性质认定

     调查组通过现场勘察、调查询问取证、综合分析和科学论证,基本查明了事故发生的原因。

(一)直接原因

东莞市天之洋有机硅材料有限公司作业人员在倾倒危化品二甲二乙操作过程中未采取防高温、防静电等安全防护措施,致使二甲二乙蒸气扩散遇密炼机搅拌运行过程产生的高温,而引致二甲二乙爆燃,导致事故的发生。

(二)间接原因

东莞市天之洋有机硅材料有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度和安全生产隐患排查治理工作不落实,安全生产管理和安全生产培训教育不到位。

1.未建立安全生产责任制和安全生产规章制度[1]

2.未建立使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程,保证危险化学品的安全使用[2]


[1]《安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。

[2]《危险化学品管理条例》第二十八条 使用危险化学品的单位,其使用条件(包括工艺)应当符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求,并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式,建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程,保证危险化学品的安全使用。

3.未对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能[3]

(三)相关单位及人员履职情况

1.樟木头镇应急管理分局

今年以来,樟木头在全镇范围内推动落实安全生产监管检查(巡查)全覆盖,镇长尹锡棋,镇委副书记孟建国,副镇长蔡运洪等镇领导亲自带队深入企业进行一线监督检查,推动安全生产形势平稳向好。作为安全生产监管部门,樟木头应急管理分局开展有限空间作业专项整治行动、危险化学品仓库安全专项检查、粉尘涉爆企业专项整治行动、安全生产专家走访企业隐患排查专项工作和协助三防办做好汛前防汛防风工作大检查专项工作等安全生产检查专项行动,推动全镇安全生产大检查持续深入开展,进一步加强全镇安全生产工作,全力防范和遏制安全生产事故发生。一是开展有限空间作业专项整治。今年以来我镇共排查出工贸行业涉及有限空间作业企业172家,建立涉有限空间企业管理台账172个,出动执法人员568人次,查处隐患数量234项,停产停

业整顿1家,并督促企业完善重点岗位和关键装置的应急处


[3]《安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

理措施,组织进行全员安全教育培训。同时,彻底摸清有限空间作业的数量、位置和存在危险有害因素等,对涉及有限空间作业的督促企业严格按照要求进行条件确认,制定管控措施、并建立管理台账。二是开展危险化学品仓库安全专项检查。持续推动我市危险化学品综合治理专项整治行动取得实效,确保危险化学品安全综合治理各项重点工作按期完成,进一步落实危险化学品企业安全生产主体责任。开展危险化学品仓库安全专项检查,重点排查我镇危险化学品仓库在储存量、类别,地区分布、日常安全管理、应急预案以及能力建设方面的基本情况,检查危险化学品生产、经营企业57间次,出动执法人员228人次。三是开展粉尘涉爆企业专项整治行动。检查粉尘涉爆作业企业数49家次,出动执法人员187人次,查处隐患数量84项,责令整改企业数23家,停产停业整顿4家。同时要求企业在日常生产中自觉开展自查自纠,加强对除尘系统和日常粉尘清扫和安全管理,认真排查治理生产安全事故隐患,针对生产安全事故隐患建立台账,加强安全风险管控,提升粉尘涉爆企业本质安全水平。四是开展安全生产专家走访企业隐患排查专项工作。截至416日,樟木头安全生产专家走访企业隐患排查专项工作检查企业数68家,出动执法人员340人次,查处隐患数量1700项。按照“政府买服务,专家查隐患,企业抓整改,部门督落实”的总体思路,加强镇企业安全生产意识,提高执法人员安全生产检查意识和执法能力,督促全镇企业认真落实安全生产主体责任。据统计,今年樟木头镇政府领导班子带队督查检查企业260次,辖区内规模以上和重点监管企业数量共587家,已落实监管检查并建立工作台账的企业数量406家,辖区内规模以下企业和小作坊数量3592家,已落实监管检查并建立工作台账的数量1617家。综上,樟木头镇应急管理分局履职到位。

2.樟木头消防大队

消防大队对属于人员密集场所的消防安全重点单位每年至少监督检查一次。2018年全镇共有市场登记主体26755家,其中68家列入消防安全重点单位,2018年全年樟木头消防大队检查社会单位共2929/次,其中检查消防安全重点单位136/次,其余为非消防安全重点单位。圣陶沙工业区内各生产经营企业不属于广东省消防安全重点单位范畴,列为非消防安全重点单位管理。2018611-612日,樟木头消防大队和镇火灾隐患整治办工作人员对樟木头镇圣陶沙工业区内9家企业进行监督抽查,监督抽查的单位包括:东莞市超润新材料有限公司、东莞市旺亿塑胶制品有限公司、东莞市炬豪五金制品有限公司、东莞市宇升橡塑材料有限公司、东莞市粤浩通塑胶新材料科技有限公司、东莞市博通塑化科技有限公司、东莞大可塑胶制品有限公司、东莞大欣塑胶制品有限公司、东莞力德胶粘制品有限公司。检查发现主要存在安全出口堵塞、消防系统故障、安全疏散指示标志设置不足等消防安全隐患,工作人员下发了《责令整改通知书》。2018625日进行复查,隐患问题均整改完毕。消防大队已按规定履行监督检查职责。

3.樟洋社区

樟洋社区在镇党委、镇政府的正确领导下,社区安全办坚持“安全第一、预防为主、综合治理”作为工作指导方针,引导企业、小作坊、小商铺、出租房等“查出隐患、整改隐患、消除隐患”,以高度重视负责和做好社区安全生产工作为己任,扎实开展安全隐患排查活动。一是加强组织领导,提高责任意识。为加强对安全隐患排查整治工作的领导,樟洋社区成立了专门的工作领导小组,由党工委书记、居委会主任赖庆香同志担任组长,分管领导赖文昌为副组长,其他“两委”干部为成员,认真贯彻落实安全生产的工作安排部署,通过召开各类会议、宣传活动、督促检查等形式,加大安全生产宣传和监督检查力度。并在3月份社区安全办人员由3人增加至6人,为监督企业安全生产工作增加了力量,并督促企业认真落实安全生产主体责任,使安全责任层层落实,建立了完善的安全生产管理网络。二是加强检查监管,消除安全生产事故隐患。根据镇制定的安全生产相关方案要求,社区共进行了多次安全生产大检查和各项专项整治行动。会同镇应急管理分局同事、消防大队整治办人员及社区网格员一起深入对企业、小作坊、小商铺、出租房等进行全覆盖检查。截止于3月份,樟洋社区共出动检查人员245人次,检查企业80间次,发出企业整改指令书28份,发出企业复查指令书28份,企业发现隐患84处,完成隐患处84处,检查三小场所、出租屋158家次。切实做好安全各项工作,使得安全隐患整改得到了落实,确保了整改质量,防范安全事故的发生。三是加强宣传培训,提高全民安全意识。通过组织辖区企业负责人、社区安全办工作人员参加各类型的培训,学习安全生产法律法规等知识,提高安全意识。在20191710日,樟洋社区组织辖区内的56家企业进行安全生产主要负责人培训。社区通过张贴宣传标语、出版宣传板报、发放宣传材料、以会代训等形式,广泛宣传《安全生产法》和安全生产工作的重要性等,全面提高人民群众的安全防范意识,增强安全生产的责任感和紧迫感。综上,樟洋社区履职到位。

4.东莞市天之洋有机硅材料有限公司

事故起火单位东莞市天之洋有机硅材料有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度和安全生产隐患排查治理工作不落实,安全生产管理和安全生产培训教育不到位。一是未建立安全生产责任制和安全生产规章制度,安全生产管理制度不落实;二是未建立使用危险化学品安全管理制度和安全生产操作规程,保证危险化学品的安全使用;三是未对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施;四是建立生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。综上,东莞市天之洋有机硅材料有限公司未履行安全生产责任。

5.杨平,作为东莞市天之洋有机硅材料有限公司实际控制人和主要负责人应对本单位的安全生产工作全面负责。经调查,杨平未依法履行本单位安全生产工作职责。一是未建立本单位安全生产责任制;二是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;四是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。综上,杨平对本单位安全生产工作未履行职责。

(四)事故性质

事故调查组经调查认定,樟木头镇“328”一般火灾事故是一起由于安全生产主体责任不落实,作业人员在生产过程中未采取可靠的安全防护措施,引致二甲二乙爆燃,而引发的一起一般火灾生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对樟木头镇“328”一般火灾事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理:

1.东莞市天之洋有机硅材料有限公司。鉴于东莞市天之洋有机硅材料有限公司未履行安全生产责任,对事故发生负有责任,建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》[4]等相关法律法规规定,对其实施行政处罚。

2.杨平,鉴于东莞市天之洋有机硅材料有限公司实际控制人和主要负责人,未依法履行本单位安全生产工作职责,对事故发生负有责任,建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》[5]等相关法律法规规定,对其实施行政处罚。

3.其他法律责任,如相关的民事法律责任,建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故的主要教训

(一)涉事企业“红线”意识不强,安全生产法治意识淡薄。天之洋公司没有牢固树立“红线”意识和安全发展的理念,对“红线”没有敬畏戒惧之心,只要生产,不管安全,没有牢记“发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可


[4]《安全生产法》第一百零九条第(一)项   发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:()发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

[5]《安全生产法》第九十二条第(一)项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:()发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

逾越的红线。”没有把人民生命安全始终放在首位。天之洋公司未落实安全生产主体责任,安全生产法治意识淡薄,没有遵守安全生产法律法规,切实加强生产管理,建立健全安全生产责任制和安全生产管理规章制度;未落实安全生产隐患排查治理工作,采取有效的防范措施,防止事故发生,造成重大的经济损失。

(二)涉事企业主要负责人未依法履行安全生产工作职责。彭元红作为天之洋公司的法定代表人没有参加过任何相

关的安全生产培训并取得相应资质,对自己的安全生产职责、公司的安全生产管理机构、安全生产管理制度等一问三不知。天之洋公司实际控制人和主要负责人杨平,没有依法履行本单位安全生产工作职责,没有建立本单位安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等,未履行《安全生产法》规定主要负责人对本单位安全生产工作应负有的职责。

(三)安全生产培训教育不落实,从业人员没有熟练掌握岗位安全操作技能。事故发生时,天之洋公司的现场作业人员均未参加过相应岗位的安全生产培训,没有熟悉岗位操作规程和掌握岗位操作技能,未采取有效可靠的安全防护措施,最终导致火灾事故的发生。

    (四)涉事企业应急管理工作不落实,应急救援组织不力。事故单位天之洋公司没有制定本单位的应急救援预案,没有足够的应急救援设施设备,没有应急救援人员,没有组织过应急救援演练,不能在最早期、最短时间内有效控制火情,导致火灾完全失控,最终造成重大财产损失。

七、事故防范和整改措施

(一)深刻吸取事故的惨痛教训,强化“红线”意识,促进安全发展。要树立“发展决不能以生命为代价”的意识,这是一条不可逾越的“红线”。“红线”就是“生命线”、“高压线”。企业要自律、自觉坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线”。各部门要牢固树立安全发展理念,切实增强安全生产红线意识和风险管控意识,严格按照党政同责、一岗双责、失职追责要求,进一步健全安全责任体系,完善安全管理制度,落实安全生产责任。要按照管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全的要求,扎实开展隐患排查和打非治违行动,真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处,提高整体安全生产和监督管理水平,确保生产安全。

(二)督促企业严格落实安全生产主体责任。各有关部门要督促企业严格落实安全生产责任制度,建立健全安全生产规章制度,进一步完善并严格执行安全规程和操作规程,保障生产安全,做到规范管理,确保安全措施和隐患排查到位,加强岗位人员操作技能及应急防护知识培训,安全生产不留死角盲区,完善安全生产体系,加强风险管控。要做到“安全责任到位、安全管理到位、安全投入到位、安全培训到位、应急救援到位”安全五到位。强化生产过程管理,针对事故情况,企业要组织开展危险与可操作性分析,对生产作业的各工艺、流程、环节的安全隐患进行全面梳理,形成风险清单。强化安全生产责任制是人人有责,从上到下是所有类型人员的安全生产职责,而从横到边是各职能部门的安全生产职责,加强指导企业如何建立安全生产主体责任。

(三)积极开展安全生产宣传教育培训。充分运用电视、广播、报纸、网络等公共媒体的宣传报道和舆论监督作用,通过剖析事故案例,突出宣传安全生产事故危险性和危害性,以警示社会单位和群众。一是要求各企业主要负责人按规定考核持证,从严要求、从严考核、从严管理,确保具备必要的安全生产管理知识,对安全生产职责工作要做到专人专职并落实安全生产责任制覆盖全员全岗位。二是加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。要强化实际操作和现场安全培训,加强特种作业人员管理,未经培训和取得特种作业资格证书的,不得上岗作业,切实提高各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。三企业要完善应急预案并组织相关演练,在日常安全检查中有针对性的开展风险和隐患排查整治,完善事故隐患排查台账;定期组织从业人员开展应急救援的培训和演练,提升应对突发事件的应急处置能力。要求各社区在日常检查(巡查)中加强危险化学品、有限空间和粉尘涉爆重点行业领域的安全管理工作重视,彻底排查辖区内重大风险、重点隐患,在日常监管检查中要有重点和针对性,针对检查企业中所发现的突出问题和薄弱环节,做到举一反三、查漏补缺、落实责任和措施,坚决防止同类问题反复整治、反复存在。

(四)强化“打非治违”,严厉打击非法违法生产经营活动。各部门统一协调,联合组织执法力量,形成合力,大力开展各类打非治违专项活动,严厉查处违法、违规储存危险化学品行为,加大力度整治非法建设、违章建筑和无证无照生产经营以及各类安全生产违法违规行为,净化生产经营环境,规范生产经营秩序,夯实安全生产基础,实现我镇安全生产形势根本好转。

樟木头镇“3·28”一般火灾事故调查组

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