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沙田镇“4.13”一般高处坠落事故调查报告
字体大小: 发布日期: 2019-07-10 09:44 来源: [打印页面]    [关闭页面]

201941311时许,位于东莞市虎门港普洛斯现代物流园B1号仓库发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失83万元。

事故发生后,沙田镇党委政府领导高度重视,沙田镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。依据国家有关法律法规的规定,2019415日,东莞市政府批准成立了由镇副处级干部苏植锐任组长,应急管理分局、人力资源和社会保障分局、公安分局、应急办、市场监督管理分局、司法分局、总工会等单位有关负责同志组成的沙田镇“4.13”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

1、深圳市安达讯仓储设备有限公司(以下简称“安达讯),《营业执照》统一社会信用代码:91440300MA5DEBCA2J;成立日期:20160612日;法定代表人:谢克保;住所:深圳市宝安区新桥街道上寮太平路北一巷7101 类型:有限责任公司(自然人独资); 经营范围:仓储设备的销售,货架安装。

2、深圳市广之超货架实业发展有限公司(以下简称“广之超),《营业执照》统一社会信用代码:91440300731130239E;成立日期:20010823日;法定代表人:段国梅;住所:深圳市南山区西丽镇九祥岭村东区工业区第十一栋第三楼。 类型:有限责任公司;经营范围:环保技术开发、技术咨询;仓库货架、商场货架、办公文件柜、节能环保产品及设备的设计、销售(不含限制项目)、上门安装与维护等。

3、东莞市港湾创新供应链有限公司(以下简称“港湾创新”,《营业执照》统一社会信用代码:91441900MA4WLK0F51;成立日期:20170526日;法定代表人:顾俊懋;住所:东莞市沙田镇港口大道东莞保税物流中心保税大厦607A室。 类型:其他有限责任公司;经营范围:供应链管理;港口经营(在港区内从事货物的装卸、仓储服务以及集装箱的堆存、保管、拆装、维修、清洁业务);仓储服务(不含危险化学品,不在港区经营)等。

4、东莞市虎门港普洛斯现代物流有限公司(以下简称“普洛斯”),《营业执照》统一社会信用代码:91441900590101716A;成立日期:20120203日;法定代表人:叶景超;住所:东莞市沙田镇虎门港西大坦物流基地东莞保税物流中心保税大厦五楼504房。 类型:有限责任公司(中外合资);经营范围:仓储服务、仓储设施的经营及相关的咨询和服务(涉限除外,涉及国家专项规定的按有关规定办理)。

(二)事故发生人员概况

1、李友强,男,汉族,1968年出生,户籍所在地广东省阳山县阳城镇水口村委会水口中心街78号,居民身份证号码:441823196810081112,是安达讯员工,有《高处作业证》,证号是T441823196810081112。李友强与安达讯已签订劳动合同。

2、谢福,男,汉族,1977年出生,户籍所在地广东省阳春市永宁三岸村委会大田村18号,居民身份证号码:441722197711283811,是安达讯安全生产负责人。

3、刘振荣,男,汉族,1993年出生,户籍所在地广东省信宜市白石镇丽垌垌头村45号,居民身份证号码:440983199311208339,是安达讯员工。刘振荣与安达讯已签订劳动合同。

4、黄载华,男,汉族,1961年出生,户籍所在地广东省海丰县鲘门镇虎地头村7号,居民身份证号码:441621196110201458,是广之超安全生产负责人。

(三)事故工程概况

港湾创新因业务发展需要,向广之超采购货架设备,合同条款包含设备采购及安装服务,采购的费用是柒佰柒拾万元人民币。广之超委托安达讯完成货架安装工作并且签订安装合同。本次的安装费用是贰拾柒万柒仟元人民币。港湾创新与安达讯之间并未签订合同。

事故发生地点位于东莞市虎门港普洛斯现代物流园B1号仓库的B-3区。该仓库位于物流园区西方向,仓库内的货架采用铝合金和钢材搭建而成,货架链并排安装在仓库的地面上,每两条货架链之间留有一条2米宽的通道。货架最高处有七层,每层高1.4米,B-3区处货架已安装三层,该货架最高点距仓库地面4.2米。安装人员需攀爬至第三层才可以开始安装第四层货架。安装人员李友强坠落处为该货架的第二层与第三层之间,距离地面2.6米。

二、事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过

2019413日,安达讯安全生产负责人谢福与安达讯的员工李友强、刘振荣等六人(安达讯的员工皆与安达讯签订了劳动合同)在东莞市虎门港普洛斯现代物流园B1号仓库安装第21号通道货架。从视频监控及现场工作人员中了解到,于当日1103分许,各安装工人开始攀爬货架,其中安装工人李友强虽然佩戴安全帽、身着反光衣、身系安全绳,但是并未将安全帽绳扣牢,在攀爬过程中,所系安全绳并未及时扣至货架上。在现场监督的谢福只看见李友强戴上安全帽,但并未留意其是否有按照使用规定佩戴。当李友强从第2层货架向3层货架攀爬时,双手没有抓牢货架,不慎从货架上坠落地上,当时李友强整个人躺在地上,后脑着地,头上所带的安全帽散落在其身边不远处,地面上没有血迹。

事故发生后,谢福及现场工人立即了解受伤情况,李友强身上无明显伤痕,伴随轻微呻吟。于1107分许,谢福等人在未做任何保护措施前提下将李友强抬出园区,驾车送至沙田镇医院进行抢救。于当日1520分许,李友强因抢救无效身亡。

(二)事故救援情况

事故发生后,安达讯的工作人员谢福等人在未做任何保护措施前提下将李友强抬出园区,驾车送至沙田镇医院进行抢救。后李友强因抢救无效身亡。与此同时,港湾创新将此情况汇报至所属地公安分局、沙田应急管理分局。接报后,镇应急管理分局、公安分局和村委会等部门负责同志第一时间到事故现场组织现场处置及善后工作,迅速开展调查,控制并妥善保护好事故现场。

(三)事故善后情况

2019416日,死者的家属与安达讯达成赔偿协议,且赔偿款已到账。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

事故造成李友强1人死亡。东莞市沙田医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》证实:死者李友强的死亡原因是脑疝。

(二)直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约83万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因及相关分析

1、事故直接原因

安装人员李友强安全意识淡薄,其虽然有高处作业证,有佩戴安全帽、身着反光衣、身系安全绳,但未将安全帽绳扣牢,在攀爬过程中,所系安全绳并未及时扣至货架上。当李友强从第2层货架向3层货架攀爬时,双手没有抓牢货架,不慎从货架上坠落地上是事故发生的直接原因。

事发的B-3区处货架已安装三层,该货架最高点距仓库地面4.2米。安装人员需攀爬至第三层才可以开始安装第四层货架。安装人员李友强坠落处为该货架的第二层与第三层之间,距离地面2.6米。即李友强工作时需要攀爬至距离地面4.2米的三层货架作业,属登高作业(依据国家标准《高处作业分级》GB36082008规定,在距坠落高度基准面22以上有可能坠落的高处进行的作业为登高作业)。

2、事故间接原因

安达讯,作为生产经营单位,未监督进行高处作业的安装人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

(二)事故性质

事故调查组经调查认定,沙田镇“4.13”一般高处坠落事故是一起因施工人员安全意识薄弱,无按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品而引起的一般生产安全责任事故。

(三)事故发生单位及主要负责人的履职情况

安达讯,作为生产经营单位,未监督进行高处作业的安装人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

安达讯的主要负责人履行职责的情况:已建立、健全安全生产责任制;已组织制定安全生产规章制度和操作规程;已如实记录安全生产教育和培训情况;已委派安全生产负责人谢福在现场督促、检查安全生产工作;已及时、如实报告此次生产安全事故情况。

广之超,作为生产经营单位,将生产经营项目发包给具有相应资质的安达讯,并签订了相关的合同。但广之超对安达讯的安全生产工作统一协调、管理不到位,未能及时发现安全问题。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对沙田镇“4.13”一般高空坠落事故有关责任人及责任单位作出如下处理:

(一)事故责任认定

李友强,本次事故的死者。作为高处作业的人员,安全意识淡薄,进行高处作业时未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,对事故负有责任。

安达讯,未监督进行高处作业的安装人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,对事故负有责任。

(二)对相关责任人和责任单位的处理建议

1、李友强,本次事故的死者,对事故负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究其责任。

2、安达讯,未监督进行高处作业的安装人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

3、广之超,对安达讯的安全生产工作统一协调、管理不到位,未能及时发现安全问题。建议由该公司所在地的应急管理部门对该公司进行全面执法检查,对存在的问题依法依规进行处理。

4、其他法律责任。在本次事故中,如相关的民事法律责任,建议双方当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

(一)外来施工单位要切实提高安全防范意识,施工前要制定严密的施工方案,采取可靠的安全防护措施,加强对从业人员安全教育,加强对施工现场的隐患排查,加强高处作业的安全管理,教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品,保障事故现场和作业人员的安全。

(二)安达讯、广之超要认真吸取本次事故的深刻教训,指定的专职安全生产管理人员必须要在现场进行安全检查与协调,专职安全生产管理人员必须做到认真、细致,及时发现并消除事故隐患,防范类似事故的再次发生。

(三)安全生产监督管理部门和村(社区)要举一反三,进一步落实行业监管和属地管理责任。一是要加大安全生产宣传力度,扩大宣传面和覆盖面,强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识。二是要加大高处作业监管力度,深化特殊作业专项整治工作,以铁的手腕打击各类违法行为,坚决防范类似事故的发生。


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