附件

承接三级安全生产标准化定级组织单位申请表

社会组织名称
登记证号
成立时间
法定代表人
办公地址
联系人及联系方式	姓名
办公电话
手机
邮箱
专职工作人员数
社会组织人员数
业务范围
近1年年检情况（需提供年检报告）
过往开展相关政府委托或购买服务工作的经验	（可另附页填写）
曾获得部、省、市荣誉	（可另附页填写，需提交相关证明材料）
承接三级安全生产标准化定级组织工作的优势	（包括但不限于组织结构、技术力量、经验等，可另附页填写）
另请提交以下材料：

证明以下条件的材料：（一）依法注册登记，能够独立开展工作的、具有独立承担民事责任能力的从事安全生产相关工作的事业单位或者社会组织。（二）具有健全的法人治理结构，完善的内部管理制度、信息公开制度和民主监督制度。（三）具有独立的财务管理、财务核算和资产管理制度，以及依法缴纳税收、社会保险费等良好记录。（四）具有必需的场所、设备、技术支撑条件和专业技术人员。有3名以上（含3名）相应行业领域的专职专家（中级以上职称），并建设有相应行业领域的安全生产专家队伍。（五）社会信誉良好，具有较高的社会公信力。（六）有健全的定级组织程序文件、评审单位管理流程、评审档案管理制度等；设有被评审企业与现场评审单位的双随机抽取系统；设有专职工作人员，并应具备与其承担定级组织工作相适应的能力。

2.承担此项工作方案（包括但不限于场地、机构设置、工作标准、程序和内部控制制度等）。
法定代表人签名并承诺

（签名）

年 月 日